胸痛的診斷及鑒別診斷

胸痛的診斷及鑒別診斷

CHESTPAIN胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性胸痛在日常的臨床工作中十分常見，在急診就診的原因中占第二位。有些急性胸痛（特別是心源性胸痛），來勢洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時有效的診斷和救治，勢必會危及患者的生命。而同時，首次誤診率達到60%以上。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天因此，在早期對急性胸痛患者進行快速有效地診斷顯得尤為重要。造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個方面。

疼痛的原因包括外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死2.主動脈夾層3.肺動脈栓塞4.張力性氣胸5.肥厚型心肌病第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6.急性心包炎7.帶狀皰疹8.肌肉、軟骨和骨骼病變引起的急性胸痛9.呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ窝住⑿啬ぱ祝?0.消化系統(tǒng)疾病11.精神及心理疾病的軀體化表現(xiàn)12.主動脈瓣狹窄第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天早期快速診斷的臨床思路鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天詳問病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；

食管、胃及縱膈病變引起的胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一個拳頭；

心肌梗死時的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時間長，疼痛也更加劇烈；

主動脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴大多與夾層擴張相關(guān)。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍；消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主；典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

肺癌患者有時會出現(xiàn)胸部悶痛；胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛；

主動脈夾層或動脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛；

肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時伴有呼吸困難；

焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.胸痛的持續(xù)時間

持續(xù)時間長短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素

勞累、緊張、劇烈活動可以誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加??；反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.胸痛的伴隨癥狀

當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時，往往提示存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天心源性胸痛患者有時也會伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤或大塊肺栓塞等。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5.既往病史

既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體格檢查急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.生命體征

首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態(tài)

包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；

第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心臟聽診及肺部的觸診和聽診。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.心電圖在所有的輔助檢查中，心電圖檢查最為簡便，但也最為重要，這是尋找胸痛原因的第一檢查手段；爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如心肌梗死患者具有典型的心電圖動態(tài)變化；

肺栓塞患者常見的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;

心包炎合病心肌炎，可表現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.放射性檢查胸部X線是一個常規(guī)手段。心源性疾病往往缺乏特異性的胸片表現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動脈增寬可提示主動脈夾層的可能。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.實驗室檢查血常規(guī)生化心肌損傷標(biāo)志物檢測等第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天變化特點心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.其他超聲心動圖運動負荷試驗胸部CT腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胸痛急性發(fā)病的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學(xué)、超聲。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天舉例急性冠脈綜合癥（ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天ACS病理生理：斑塊破裂第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細胞;(4)斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者，早期死亡率每小時達1%。

第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影像資料第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射，不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。第37頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞（PE）PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。第38頁