水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

水，電解質(zhì)，酸堿平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機(jī)制維持機(jī)體正常的體液代謝。保持體液的動態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)環(huán)境恒定最基本的條件。水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、正常的水電平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量細(xì)胞內(nèi)液40%

細(xì)胞外液20%

占體重60%血漿5%組織間隙15%水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸發(fā)350

飲料 1200 皮膚蒸發(fā)500

代謝水 300 糞便排水150

尿排水 1500 2500 2500水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)二、水平衡紊亂（一）、總體水過多

A水腫－－體液在組織間隙積聚過多

B積水－－體液在漿膜腔積聚過多（胸、腹、心包積液）

C細(xì)胞水腫（水中毒）－－細(xì)胞內(nèi)液增多，使細(xì)胞腫脹同時細(xì)胞外液亦增多總體水過多的可靠標(biāo)志－－血漿鈉低（血鈉的正常值？）水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1、癥狀與體征－－血漿鈉濃度及其降低的速率而異

水潴留使血漿Na+<120mmol/L中樞神經(jīng)癥狀水潴留使血漿Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血漿Na+<100mmol/L嚴(yán)重心律失常腦水腫、高顱壓反應(yīng)2、治療：①高滲鹽水或甘露醇②嚴(yán)重時可用血液透析水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（二）脫水：總體水缺乏

脫水類型水鹽丟失比例血漿毫滲量/升血漿鈉mmol/L

正常280-310

142（130-150）等滲性脫水水和鹽等比例丟失280-310

142（130-150）高滲性脫水失水＞失鹽＞310＞150低滲性脫水失鹽＞失水＜280＜130脫水類型水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1、高滲性脫水表現(xiàn)與分度輕度：缺水量為體重的2%，口渴中度：缺水量為體重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細(xì)胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)處理：以補(bǔ)5%葡萄糖液為主補(bǔ)液：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補(bǔ)充

②按體重減少量算

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2、低滲性脫水表現(xiàn)與分度輕度：失鈉0.5g/kg體重；頭暈、軟弱無力、直立性暈倒、惡心、嘔吐-----------------------------------一般癥狀中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重；除上述癥狀外，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓低------------細(xì)胞間液減少重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細(xì)弱等休克癥狀-------------------血容量減少水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)處理:輕中度補(bǔ)等滲鹽水，重度補(bǔ)一定的高滲鹽水

①輕中重按失鈉0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g鈉補(bǔ)110ml生理鹽水）②按丟失體重的公斤數(shù)（1kg補(bǔ)1000ml）

③按血清鈉算補(bǔ)鈉量（毫摩爾）＝（142－測定血鈉值）

×公斤體重×60%1gNaCl＝17mmolNa+水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)3、等滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)外液均減少，兼有上述兩者癥狀與體征補(bǔ)液法－－等滲鹽水或平衡液無休克按體重5%計算有休克按體重10%計算水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)二，電解質(zhì)平衡的紊亂（一）、鉀紊亂（鉀的正常值？）

1、低鉀血癥[K＋]<3.5mmol/L

（1）低鉀對機(jī)體的影響

a.神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－興奮(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)c.中樞抑制d.腎臟－－低濃度尿，腎性尿崩癥e.代堿水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)治療口服鉀1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃腸道刺激大枸櫞酸鉀（1g=9mmol）常用靜滴KCl：量：預(yù)防3~4g/日，治療性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分鐘）水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：

①尿量>30ml/hr（正常尿量？）

②濃度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低鈣則應(yīng)補(bǔ)鈣

⑤酸中毒血Cl－高，肝功差時常用谷氨酸鉀⑥歷時數(shù)日，勿操之過急

⑦大量補(bǔ)鉀要注意勤查ECG水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2、高鉀血癥[K＋]＞5.5mmol/L（1）對機(jī)體影響

①神經(jīng)肌肉興奮

②心肌抑制

③代酸水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（4）治療

①鈣劑：10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10~20ml②高滲堿性鈉鹽1M乳酸鈉、5%NaHCO3分別60ml和100mla.補(bǔ)充血容量－－稀釋K＋

b.糾正酸中毒

c.K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)

d.Na＋對抗K＋對心肌作用

③25%~50%GS100~200ml＋胰島素（4g糖＋1uRI）

④阿托品水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)四、體液療法

重點(diǎn)：1.缺水量的判斷

2.補(bǔ)液的原則（一）體液療法的總原則

1.從三個方面估計體液的損失量（1）病人入院前的累積損失量（2）每日繼續(xù)損失量（3）每日生理需要量水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2.分二個階段執(zhí)行輸液計劃搶救階段（8~12小時):

補(bǔ)累積損失量為主維持階段（后12~16小時):

補(bǔ)繼續(xù)損失量及生理需要量為主3.首先滿足有效循環(huán)容量，其次糾正并維持功能性細(xì)胞外液4.要建立體液療法的監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)5.血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈壓改變與輸液的關(guān)系CVP動脈壓臨床判斷可采取的措施低低血容量不足快速補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全限制入量及速度、強(qiáng)心藥或擴(kuò)血管藥高正常外周血管阻力增加限制入量與速度、用擴(kuò)血管藥正常低心功能不全限制入量與速度、強(qiáng)心藥、考慮應(yīng)用縮血管藥物肺循環(huán)阻力增加外周循環(huán)阻力下降水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡紊亂PH正常值？水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)(laboratorytestsofacid-basedisturbances)

pH血液中H+濃度的負(fù)對數(shù)值

正常值:動脈血pH7.35～7.45

意義:pH↓

酸中毒pH↑

堿中毒

pH正常無、代償性、混合型酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)(laboratorytestsofacid-basedisturbances)

PaCO2

物理溶解在動脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力正常值:35~45mmHg（均值40mmHg）意義:PaCO2↓→肺泡通氣過度

呼堿或代償后的代酸PaCO2↑→肺泡通氣不足

呼酸或代償后的代堿反映呼吸因素的最佳指標(biāo)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)SpO2PaO2(mmHg)93%------6095%------7096%------8097%------9098%------100水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)(laboratorytestsofacid-basedisturbances)

SB

標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿HCO3-濃度正常值:22~27mmol/L（均值24mmol/L）意義:（危急值？）SB↓

→代酸

SB↑→代堿反映代謝因素的指標(biāo)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)(laboratorytestsofacid-basedisturbances)

AB

實(shí)際條件下測得的血漿HCO3-濃度受呼吸和代謝兩因素的影響

意義:SB=AB→正常人

AB>SB→CO2潴留，見于呼酸

AB<SB→通氣過度，見于呼堿水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)(laboratorytestsofacid-basedisturbances)

BE

標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需的酸或堿的量正常值:0+3mmol/LBE正值↑→代堿

BE負(fù)值↑→代酸

反映代謝因素的指標(biāo)堿過剩堿缺失酸滴定堿滴定

正值表示負(fù)值表示意義:水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

概念

是指細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-

原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)細(xì)胞血K＋

↑

腎小管H+Na+交換↓K＋

Na＋交換↑高血鉀

→代謝性酸中毒血H＋↑尿H＋↓反常性堿性尿K+H＋K+↑H+↓一、代謝性酸中毒

原因和機(jī)制高鉀血癥(Metabolicacidosis)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)二、呼吸性酸中毒

(Respiratoryacidosis)

概念

是指CO2排出障礙或吸入過多引起的以血漿H2CO3原發(fā)性升高為特征的酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

原因和機(jī)制：CO2排出障礙和吸入過多CO2排出障礙二、呼吸性酸中毒

(Respiratoryacidosis)CO2吸入過多呼吸中樞抑制呼吸道阻塞呼吸肌麻痹胸廓、胸腔疾患肺部疾患：COPD是慢性呼酸最常見的原因水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)三、代謝性堿中毒(Metabolicalkalosis)

概念

是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失引起的以血漿中[HCO3-]

原發(fā)性增多為特征的酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

原因和機(jī)制H+丟失過多

--經(jīng)胃丟失H+過多：嘔吐、胃液引流等

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