第十二節(jié) 肺癌課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌第十二節(jié)肺癌教學內容1、概述2、病因及發(fā)病機制3、病理及分類4、臨床表現(xiàn)5、輔助檢查6、治療要點7、護理診斷、措施、健康教育第十二節(jié)肺癌目標要求掌握原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)掌握原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理診斷／問題和護理措施熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的病因和病理分類熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的實驗室及其他檢查結果熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的健康指導了解原發(fā)性支氣管肺癌的診斷要點和治療要點第十二節(jié)肺癌一、概述原發(fā)性支氣管肺癌-是起源于支氣管粘膜、或腺體的肺部惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均占全球癌癥首位男性高于女性；近年女性發(fā)病率明顯增多第十二節(jié)肺癌二、病因與發(fā)病機制（一）病因吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)其他遺傳和基因改變第十二節(jié)肺癌1、吸煙已經(jīng)公認吸煙是肺癌的重要危險因素國內外的調查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高4－10倍，重度吸煙者高達10-25倍吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質被動吸煙也容易引起肺癌（二手煙、三手煙）（一）病因第十二節(jié)肺癌2、職業(yè)致癌因子已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等其中約6%的病人與氡有關，占肺癌病因第二位3%-4%病人與石棉接觸有關氡—鈾、鐳衰變產(chǎn)生的放射性惰性氣體，存在建筑材料、天然氣、地下水、室外大氣中—100年才散發(fā)完（一）病因第十二節(jié)肺癌3、空氣污染空氣污染包括室內小環(huán)境和室外大環(huán)境污染室內被動吸煙、用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在（一）病因第十二節(jié)肺癌4、電離輻射美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者（一）病因第十二節(jié)肺癌5、飲食與營養(yǎng)

動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負相關，其中最突出的是肺癌（一）病因第十二節(jié)肺癌

6、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調可能也起一定的綜合作用7、遺傳和基因改變

肺癌有遺傳傾向（一）病因第十二節(jié)肺癌三、病理和分類（一）按解剖部位分類中央型肺癌centrallungcancer生長在肺段支氣管及主支氣管的肺癌，約占3/4，鱗癌和小細胞肺癌多見周圍型肺癌peripherallungcancer生長在肺段支氣管以下的肺癌，腺癌多見第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌（二）按病理組織學分類1、小細胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感2、非小細胞肺癌NSCLC除小細胞肺癌以外其他病理學類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大/小細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異三、病理和分類第十二節(jié)肺癌1、小細胞肺癌（SCLC）約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90%-95%典型表現(xiàn)：中心型原發(fā)病灶，伴肺門、縱膈淋巴結轉移，診斷時約2/3有遠處轉移本型對放療和化療比較敏感，惡性程度最高三、病理和分類（二）按病理組織學分類第十二節(jié)肺癌2、非小細胞肺癌（NSCLC）-（1）鱗癌

曾是最常見的類型，目前占30%-40%主要發(fā)生于主支氣管支氣管，阻塞氣管引起阻塞性肺炎，多表現(xiàn)為中心型，部分病人以肺炎就診易發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移鱗癌生長緩慢，轉移晚,手術切除的機會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學藥物治療不如小細胞未分化癌敏感三、病理和分類（二）按病理組織學分類第十二節(jié)肺癌是NSCLC中最常見的病理類型，約占40%最常見于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見類型典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移，又稱細支氣管肺泡癌三、病理和分類

2、非小細胞肺癌（NSCLC）-（2）腺癌（二）按病理組織學分類第十二節(jié)肺癌約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差，手術切除機會大常發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管三、病理和分類

2、非小細胞肺癌（NSCLC）（3）大細胞肺癌

（二）按病理組織學分類第十二節(jié)肺癌早期可以無癥狀，診斷時無癥狀患者約占10%，隨著對高危人群的篩查，比例增高診斷時最常見的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無顯著差別四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內可有刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調金屬音當有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌2、咯血由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血3、喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音四、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（四）胸悶、氣急腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重四臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（五）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質（六）發(fā)熱一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳四、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤肺外胸內擴展引起的癥狀1、胸痛約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)2、聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側），可發(fā)生聲音嘶啞四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀3、咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導致肺部感染4、胸水約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀5、上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻引起表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側枝循環(huán)四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀6、霍納氏綜合征（Horner綜合征）位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌（三）由癌腫遠處轉移引起的癥狀1、肺癌轉移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經(jīng)麻痹、一側肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴重時可出現(xiàn)顱內高壓的癥狀四、臨床表現(xiàn)2．轉移至骨骼

特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛3．轉移腹部時可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等4．轉移至淋巴結鎖骨上淋巴結常見，無疼痛

第十二節(jié)肺癌（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1、肥大性肺性骨關節(jié)病多侵犯上下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關節(jié)病2、異味促性腺激素3、分泌促腎上腺皮質激素樣物質4、分泌抗利尿激素5．神經(jīng)肌肉綜合征6．高鈣血癥

四、臨床表現(xiàn)第十二節(jié)肺癌五、輔助檢查1、胸部X線2、CT檢查3、磁共振顯像4、正離子發(fā)射體層顯像（PTE）5、纖維支氣管鏡6、癌脫落細胞檢查-痰7、其他第十二節(jié)肺癌胸部X線檢查

（一）中央型肺癌一側肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現(xiàn)，或為單側性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌（二）周圍型肺癌

早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺。如癌腫向肺門淋巴結蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質破壞。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌雙肺多發(fā)類圓形結節(jié)第十二節(jié)肺癌電子計算機體層掃描（CT）CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結構，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大。如縱隔淋巴結直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對轉移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌磁共振（MRI）

MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關系，評估手術切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復發(fā)與肺纖維化的情況。第十二節(jié)肺癌痰脫落細胞檢查當懷疑肺癌時，胸部X線檢查之后的下一個診斷步驟，為獲取組織標本進行組織學檢查。痰細胞學檢查的陽性率取決于標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，非小細胞癌的陽性率較小細胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。一般認為中心型、腫瘤大者陽性率高。第十二節(jié)肺癌纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結和周邊型肺癌的組織學診斷。對位于近端氣道內的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質應列為肺活檢禁忌證。第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌第十二節(jié)肺癌五、診斷病史癥狀體征影像學檢查細胞學檢查纖支鏡檢查80-90%可確診第十二節(jié)肺癌六、治療治療原則臨床上應采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分。目前肺