發(fā)熱待查課件

發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍:

平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃

早晨6點最低，午后4～6點最高發(fā)熱的定義:

腋溫高于37℃，口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的機理調(diào)定點學(xué)說:人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原pyrogene作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點上移→產(chǎn)熱增加、散熱減少→體溫升高外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的機理產(chǎn)熱器官：骨骼肌為主、肝臟甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等→產(chǎn)熱增加→發(fā)熱散熱器官：主要是皮膚廣泛的皮膚病變、心力衰竭等→散熱減少→發(fā)熱[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的機理發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（一）問診發(fā)熱的情況：1.有何誘因如受涼、進不潔飲食等。2．起病緩急突然發(fā)熱（如大葉性肺炎）還是逐漸體溫增高（如傷寒）。3.發(fā)熱程度高熱還是低熱（常見于結(jié)核病、膽道感染等）。4．每日溫差波動在1C以內(nèi)還是2C以上。5．發(fā)熱持續(xù)及間歇的時間。6．退熱情況驟退或漸退,自動退熱或用藥后退熱[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急,尤其是細(xì)菌、病毒感染結(jié)核、傷寒除外

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢淋巴瘤、嗜血細(xì)胞綜合征等血液疾病可表現(xiàn)為起病急驟

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系★不能以發(fā)病急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱，病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2.慢性發(fā)熱：熱程大于2周感染性疾病：結(jié)核、傷寒等非感染性疾病：腫瘤、結(jié)締組織病、血液病[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（一）問診伴隨癥狀：1．伴有頭痛、嘔吐或昏迷：可見于乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中毒性痢疾。2．伴有咳嗽、咳痰、胸痛：常見于呼吸系疾病如上感、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。3．伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉：常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。4．伴有尿痛、尿急、尿頻：常見于尿路感染如腎盂腎炎等。5．發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)：見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病、急性膽囊炎等。6．伴有關(guān)節(jié)痛：常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（一）問診7．伴有淋巴結(jié)、肝脾腫大：可見于血液?。ㄑ翰?、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥、免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)?。?、癌腫、傳染?。ú际蠗U菌病、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥）8．伴有出血現(xiàn)象：可見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病、急性再生障礙性貧血、敗血癥、重癥麻疹及病毒性肝炎等。9．伴隨結(jié)合膜充血：常見于咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病等。10．伴有口唇皰疹：常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。11．伴有咽痛：可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（一）問診流行病學(xué)史：是否到過流行病區(qū)，有無接觸過傳染病患者，以及發(fā)病季節(jié)等，對血吸蟲病、流行性出血熱、乙型腦炎、流行性腦脊髓炎的診斷有重要意義[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（二）查體皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、柯氏斑、osler結(jié)節(jié)、搔抓樣出血點、口唇皰疹等面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等淋巴結(jié)：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等定位體征：腦膜刺激征，心臟雜音，雙肺呼吸音，肝、脾觸診，肝、腎區(qū)叩診等[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（三）輔助檢查常規(guī)檢查：血圖分析：血象升高：細(xì)菌感染、寄生蟲病、白血病、成人still氏病血象不高或降低：病毒感染、傷寒、結(jié)核、結(jié)締組織病尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等血液培養(yǎng)：體溫>38.5℃時，或寒戰(zhàn)時，應(yīng)在使用抗生素前或停用抗生素48-72小時后骨髓常規(guī)及培養(yǎng)[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟：（三）輔助檢查其他定位檢查：感染?。▽ふ也≡w）：血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織?。鹤陨砜贵w、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤：CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查發(fā)熱的診斷步驟（四）診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大常用的診斷性治療：糖皮質(zhì)激素（結(jié)締組織?。┛拱A治療[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查原因不明發(fā)熱

FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，住院1周或以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者FUO病因：感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者（5～10%）[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查FUO診斷思路1.優(yōu)先考慮典型表現(xiàn)的常見病2.典型的少見病3.不典型的常見病4.最后考慮不典型的少見病掌握兩個原則：有的放矢的原則重復(fù)原則（入院初期的病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏，而且疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的）[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染1.結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗常可陰性肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染2.局灶性感染：近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點1）膽道感染：常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染2）．肝膿腫：不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實3）．膈下膿腫：以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染4）．感染性心內(nèi)膜：可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染3.傷寒：自限性過程：初期（1周）、極期（2-3周）、緩解期（3-4周）、恢復(fù)期（5周）病原體：傷寒桿菌（沙門氏菌屬D群）臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、消化道癥狀相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大實驗室診斷：白細(xì)胞減少（嗜酸粒細(xì)胞減少或消失）肥大氏反應(yīng)陽性、血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔治療：首選喹諾酮類，療程14天[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例：感染4.病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例

結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例

結(jié)締組織病及過敏性疾病1.藥物熱：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括那些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如：米飯、林格液[醫(yī)學(xué)]發(fā)熱待查常見病因分析舉例

結(jié)締組織病及過敏性疾病藥物熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅4