病歷文書寫作與記錄管理制度

病歷文書寫作與記錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷文書的編寫和記錄管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特訂立本《病歷文書寫作與記錄管理制度》。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員在病歷文書的寫作和記錄管理過程中的行為，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士、影像科醫(yī)師等。第三條定義病歷文書：指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中為患者建立、維護(hù)和使用的用于記錄患者的病癥、診療經(jīng)過、治療效果以及醫(yī)囑等相關(guān)信息的書面文檔。病歷責(zé)任醫(yī)師：指負(fù)責(zé)患者診療過程中重要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)記錄病歷和對(duì)患者的治療負(fù)責(zé)。電子病歷：指以電子形式存儲(chǔ)、管理和傳遞的病歷文書。第二章病歷文書寫作第四條編寫原則病歷文書應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的疾病情況和醫(yī)療過程。病歷文書應(yīng)規(guī)范、簡(jiǎn)明、易讀，使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語和格式。病歷文書應(yīng)及時(shí)完成，避開漏寫、錯(cuò)寫等不規(guī)范現(xiàn)象。第五條病歷文書種類門急診病歷：包含門急診初診病歷、門急診復(fù)診病歷等。住院病歷：包含住院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等。出院記錄：包含出院小結(jié)、出院診斷等。檢查記錄：包含檢查申請(qǐng)單、檢查結(jié)果等。檢驗(yàn)記錄：包含檢驗(yàn)申請(qǐng)單、檢驗(yàn)結(jié)果等。護(hù)理記錄：包含護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理操作等。第六條病歷書寫要求病歷應(yīng)依照病歷文書的種類，順次填寫認(rèn)真的病歷信息。病歷文書必需署名，標(biāo)明日期和時(shí)間，確保責(zé)任醫(yī)師的真實(shí)性和時(shí)間的準(zhǔn)確性。病歷文書的書寫應(yīng)使用規(guī)范化的字體、格式和排版，避開涂抹和修改原始內(nèi)容。病歷文書中涉及醫(yī)療事件的描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避開主觀推斷或個(gè)人觀點(diǎn)的插入。病歷文書中必需的醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，避開模糊、籠統(tǒng)的表達(dá)。病歷文書中涉及患者個(gè)人隱私的信息應(yīng)保護(hù)，并依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行保密。第三章病歷文書記錄管理第七條紙質(zhì)病歷記錄管理醫(yī)務(wù)人員使用紙質(zhì)病歷文書進(jìn)行記錄時(shí)，應(yīng)保證紙張清潔無損，使用黑色或藍(lán)色標(biāo)準(zhǔn)墨水填寫。新增病歷文書需向病歷室申領(lǐng)，并依照規(guī)定的格式填寫。紙質(zhì)病歷文書的存檔、整理和銷毀應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保病歷的完整性和安全性。第八條電子病歷記錄管理醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄時(shí)，應(yīng)正確登錄個(gè)人賬號(hào)，并嚴(yán)格依照權(quán)限進(jìn)行操作。電子病歷應(yīng)備份、存檔，并設(shè)有適當(dāng)?shù)陌踩胧?，防止未?jīng)授權(quán)的人員查閱和竄改。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和信息的安全性。第九條病歷查閱與借閱醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格依照授權(quán)程序進(jìn)行，遵守醫(yī)患雙方的隱私權(quán)。醫(yī)務(wù)人員借閱病歷需填寫借閱單，并按規(guī)定時(shí)間歸還，不得擅自拷貝、竄改或傳播病歷內(nèi)容。第十條病歷文書質(zhì)量評(píng)審醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷文書的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行反饋和改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀參加病歷質(zhì)量評(píng)審，并按要求進(jìn)行整改。對(duì)于重點(diǎn)醫(yī)療事件涉及的病歷，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)審，并追究相關(guān)責(zé)任。第四章罰則與附則第十一條違規(guī)行為和懲罰對(duì)于有意偽造、竄改病歷記錄的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將嚴(yán)厲追究其法律責(zé)任，并予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。對(duì)于因不慎或過失造成病歷記錄的錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，整改并進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)予以口頭警告或書面警告。第十二條附則醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷寫作和記錄管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和工作質(zhì)量。醫(yī)院將訂立相應(yīng)的技術(shù)和管理措施，推動(dòng)電子病歷的應(yīng)用，并加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的安全保護(hù)和管理。本制度自發(fā)布之日起生效，并與相關(guān)的規(guī)章制度配套實(shí)施。以上制度認(rèn)真規(guī)定了病歷文書寫作和記錄管理的各項(xiàng)要求和措施，旨在確保醫(yī)院病歷文書的