TMJ區(qū)疾病鑒別診斷

解剖由下頜骨的髁狀突、顳骨的下頜關節(jié)窩、位于兩者之間的關節(jié)盤以及周圍的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶所構(gòu)成。髁狀突呈橫軸形，由一橫嵴將其分為前斜面和后斜面，前斜面有較厚纖維軟骨覆蓋。下頜關節(jié)窩呈卵圓形，表面覆以纖維軟骨，窩的前端為顴弓根部所形成的關節(jié)結(jié)節(jié)，關節(jié)窩的后部為巖鼓裂。關節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面向前下方傾斜，與髁狀突前斜面基本平行。關節(jié)盤位于關節(jié)凹和髁狀突之間，呈卵圓形，邊緣較厚，尤其是后緣，中分較薄。關節(jié)盤上面前凹后凸，呈斜位，其凹面與關節(jié)結(jié)節(jié)的斜面相對。下面凹，覆蓋于髁狀突表面。關節(jié)盤前部有翼外肌附著。此外關節(jié)盤前后各有兩個附著區(qū)將其固定，前部附著于髁狀突的前斜面和下頜結(jié)節(jié)的前斜面，后部附著于髁狀突后斜面后緣和巖鼓裂。在關節(jié)盤后緣和后附著之間有由粗大彈力纖維構(gòu)成的疏松組織區(qū)。關節(jié)囊為結(jié)締組織所形成的纖維囊，與關節(jié)盤的四周相連，后部附著于巖鼓裂。關節(jié)盤將關節(jié)囊分為上下兩腔，上腔較大而松，關節(jié)盤和髁狀突可以向前作滑行運動，故叫滑動關節(jié)。下腔小而緊，關節(jié)盤和髁狀突連接緊密，髁狀突只能作轉(zhuǎn)動運動，故也叫鉸鏈關節(jié)。關節(jié)周圍的韌帶有顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、翼下頜韌帶和莖突下頜韌帶，起懸吊下頜和維持關節(jié)正常活動作用，其中顳下頜韌帶自關節(jié)囊外側(cè)增強關節(jié)。在開口和閉口活動中，髁狀突、關節(jié)盤和下頜窩之間的相對位置將發(fā)生改變。顳下頜關節(jié)紊亂病關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂主要表現(xiàn)為可復性盤前移位、不可復性盤前移位、盤內(nèi)移位、外移位及旋轉(zhuǎn)移位等。可復性盤前移位在關節(jié)造影側(cè)位體層閉口位片上，可見關節(jié)盤后帶的后緣位于髁狀突橫嵴的前方；開口運動中髁狀突向前滑動到盤后帶時，關節(jié)盤向后反跳，繼之恢復正常的盤-髁關系；因而于關節(jié)造影側(cè)位體層開口位片上表現(xiàn)為基本正常的盤-髁關系，前上隱窩對比劑幾乎全部回到后上隱窩。關節(jié)矢狀面閉口位磁共振T1加權像可見關節(jié)盤本體部呈低信號影像，位于髁狀突橫嵴前方，關節(jié)盤雙板區(qū)越過髁頂部12點的位置，并可見雙板區(qū)和后帶之間的界限較正常圖像模糊。開口位圖像顯示盤-髁狀突位置恢復正常。關節(jié)盤一般無明顯形態(tài)異常，呈雙凹形。關節(jié)盤雙板區(qū)與后帶的分界較閉口位清晰。不可復性盤前移位在關節(jié)造影劑關節(jié)矢狀面磁共振圖像上均顯示閉口時，關節(jié)盤本體部明顯位于髁狀突橫嵴前方，比可復性盤前移位更為明顯。開口位時關節(jié)盤不能恢復正常位置，仍處于前移位狀態(tài)。在關節(jié)造影開口位片上顯示前上隱窩對比劑不能完全回到后上隱窩，并?？梢姳P發(fā)生變形，類似一腫塊壓迫對比劑的影像。側(cè)位體層開口位片顯示此征最為清楚。在矢狀位閉口磁共振T1加權像上，顯示低信號的關節(jié)盤本體部明顯移位于髁狀突的前方，關節(jié)盤雙板區(qū)影像明顯拉長，并移位于髁狀突頂前方。連續(xù)不同程度的開口位圖像可顯示關節(jié)盤雙板區(qū)逐漸拉伸、變直，但關節(jié)盤本體部仍位于髁狀突頂前方，不能復位，并常發(fā)生明顯變形。關節(jié)盤雙板區(qū)與后帶間的分界遠不如正常者清晰。關節(jié)盤側(cè)方移位包括關節(jié)盤內(nèi)移位及外移位。在關節(jié)上腔造影許氏位閉口片上顯示關節(jié)外部“S”形對比劑正常形態(tài)消失；盤內(nèi)移位時表現(xiàn)為明顯過度充盈、增寬，盤外移位時表現(xiàn)為受壓變薄或中斷。在磁共振冠狀位或斜冠狀位圖像上表現(xiàn)為關節(jié)盤位于髁狀突外極的外側(cè)，為盤外移位；如關節(jié)盤位于髁狀突內(nèi)極的內(nèi)側(cè)，則為盤內(nèi)移位。關節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位即關節(jié)盤前端向內(nèi)、后端向外的旋轉(zhuǎn)移位。在關節(jié)上腔造影許氏位閉口片上顯示關節(jié)上腔“S”形對比劑前部明顯聚集，而后部明顯變薄，甚至完全消失。在磁共振圖像上可分為前內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位和前外旋轉(zhuǎn)移位兩種。同一側(cè)關節(jié)在閉口矢狀位或斜矢狀位圖像顯示為盤前移位特征，而同時在冠狀位圖像上顯示為盤內(nèi)側(cè)移位，即為關節(jié)盤前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位；若同時在磁共振冠狀位或斜冠狀位呈現(xiàn)出盤外側(cè)移位特征，則為關節(jié)盤前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。關節(jié)盤穿孔關節(jié)盤穿孔多發(fā)生于顳下頜關節(jié)紊亂病晚期階段。在開閉口、前伸及側(cè)方運動時，關節(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)多聲破碎聲。在伴有髁狀突退行性變時，常可存在關節(jié)內(nèi)摩擦音。關節(jié)盤穿孔患者多伴有不同程度的關節(jié)盤移位，因而可同時存在關節(jié)盤移位的體征及癥狀。當將對比劑單純注入關節(jié)上腔或下腔，而另外一腔同時部分顯影或充盈顯影時，便可作出關節(jié)盤穿孔的診斷。造影側(cè)位體層開口位片對比劑分布不規(guī)則多是因為關節(jié)盤破裂變形所致。數(shù)字減影關節(jié)造影圖像印消除了關節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及其他顱骨影像的重疊干擾，使對比劑圖像更為清晰，顯示關節(jié)盤穿孔更為確切。在矢狀位磁共振T1加權像上，在穿孔部位可見關節(jié)盤組織連續(xù)性中斷，而出現(xiàn)骨-骨直接相對征象，即髁狀突密質(zhì)骨板低信號影像與關節(jié)窩或關節(jié)結(jié)節(jié)密質(zhì)骨板低信號影像之間無關節(jié)盤組織相分隔。滑膜炎及關節(jié)囊炎滑膜炎為關節(jié)滑膜的炎癥，有時伴有粘連、關節(jié)盤移位和（或）關節(jié)腔內(nèi)滲出。在無關節(jié)腔內(nèi)滲液積聚時，普通X線無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。有關節(jié)積液是可于許氏位及關節(jié)側(cè)位體層片顯示為髁狀突向前下移位、關節(jié)間隙增寬等征象。磁共振檢查對于滑膜炎及關節(jié)囊炎的診斷有重要意義。在T2加權像上顯示關節(jié)上、下腔內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)域，為關節(jié)腔內(nèi)積液的重要征象。而在雙板區(qū)及關節(jié)囊等軟組織區(qū)域出現(xiàn)高信號區(qū)域時，則提示為滑膜及關節(jié)囊炎癥。骨關節(jié)病骨關節(jié)病為退行性關節(jié)病，可分為原發(fā)性骨關節(jié)病和繼發(fā)性骨關節(jié)病兩種。原發(fā)性骨關節(jié)病多發(fā)生于老年人，常伴髖、膝、腰椎及末端指趾關節(jié)受累，無先天性、創(chuàng)傷性及感染性關節(jié)疾病，無活動性、炎性關節(jié)病的證據(jù)。繼發(fā)性骨關節(jié)病有明確的局部致病因素，如顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病（特別是不開放性盤前移位），對顳下頜關節(jié)的直接創(chuàng)傷，關節(jié)的局部感染，先天性髁狀突發(fā)育異常等。主要X線和CT表現(xiàn)為：①髁狀突硬化：多表現(xiàn)為髁狀突前斜面密質(zhì)骨板增厚、密度增高；亦可表現(xiàn)為髁狀突散在的、斑點狀致密、硬化；②髁狀突破壞：可有不同表現(xiàn)，如髁狀突前斜面密質(zhì)骨模糊不清，邊緣不整齊；髁狀突小凹陷缺損，多發(fā)生于前斜面，但亦可發(fā)生于髁狀突橫嵴處及后斜面，以及髁狀突較廣泛破壞等；③髁狀突囊樣變：多表現(xiàn)為髁狀突密質(zhì)骨板下有較大的囊樣改變，周邊有清楚的硬化邊界；④髁狀突骨質(zhì)增生：可表現(xiàn)為髁狀突邊緣唇樣骨質(zhì)增生，也可形成明顯的骨贅；⑤髁狀突磨平、變短小，表現(xiàn)為髁狀突長期受到創(chuàng)傷、磨耗而致；⑥關節(jié)結(jié)節(jié)、關節(jié)窩硬化：多表現(xiàn)為關節(jié)結(jié)節(jié)及關節(jié)窩密質(zhì)骨板增厚，密度增高；⑦關節(jié)間隙狹窄，多為骨關節(jié)病晚期改變；⑧常伴有關節(jié)盤移位、穿孔等病變。顳下頜關節(jié)強直顳下頜關節(jié)強直是指由于關節(jié)本身的病理改變而導致的關節(jié)活動喪失，主要臨床表現(xiàn)為開口困難或完全不能開口。纖維性強直患者可有稍有開口活動，而骨性強直則幾乎完全不能開口。兒童時期發(fā)生關節(jié)強直者，印影響下頜骨的發(fā)育，可致小頜畸形及關節(jié)紊亂，成年人或青春發(fā)育期之后發(fā)生關節(jié)強直者，可無明顯頜骨畸形。纖維性強直X線表現(xiàn)為關節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不同程度的破壞，形態(tài)不規(guī)則。雖然關節(jié)間隙模糊不清，但仍然可以辨別。骨性強直可見正常結(jié)構(gòu)形態(tài)完全消失，無法分辨髁狀突、關節(jié)窩、顴弓根部的形態(tài)及其之間的界限，而由一個致密的骨性團塊所代替。病變廣泛者可累及乙狀切跡、喙突和顴弓，而于下頜升支側(cè)位片上顯示為T形骨性融合。兒童罹患本病，可影響頜骨發(fā)育形成頜骨畸形，X線檢查可有升支短小，角前切跡加深，牙發(fā)生于下頜升支高處等。?？梢娻雇簧扉L、受累側(cè)頜骨水平部變短小等。顳下頜關節(jié)腫瘤顳下頜關節(jié)腫瘤在臨床上并不多見，但在顳下頜關節(jié)病鑒別診斷中占有重要位置。良性腫瘤包括髁突骨瘤、骨軟骨瘤及滑膜軟骨瘤病等；其中以髁突骨瘤及骨軟骨瘤較多多見，而滑膜軟骨瘤病則極為罕見。惡性腫瘤中較為常見的是為轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性顳下頜關節(jié)惡性腫瘤以骨肉瘤、滑膜肉瘤及軟骨肉瘤相對較為多見。髁突骨瘤及骨軟骨瘤X線和CT上常表現(xiàn)出關節(jié)窩空虛，髁狀突脫出。體層片常可顯示髁狀突上有明確的骨性新生物，與髁突相連。骨性新生物可為完全致密性的骨性突起，亦可表現(xiàn)為外有密質(zhì)骨覆蓋，中間松骨質(zhì)與髁突松質(zhì)骨相通連。在髁突骨軟骨瘤表面有明顯軟骨成分增生時，在做關節(jié)下腔造影時則可見在下腔對比劑與髁狀突之間有一低密度間隙，而在髁狀突骨瘤時，則不存在這一較寬的低密度帶影。滑膜軟骨瘤病患者在許氏位或關節(jié)側(cè)位體層片常顯示髁狀突前下移位，關節(jié)間隙明顯增寬。在關節(jié)內(nèi)存在骨化較好的游離體時，則可見在關節(jié)腔內(nèi)有數(shù)個不同大小的類圓形致密影。髁狀突常有不同程度的骨質(zhì)破壞，在髁狀突經(jīng)咽側(cè)位及關節(jié)側(cè)位體層片可以清楚地顯示。關節(jié)造影檢查可見明確的對比劑充盈缺損，并常伴有上下腔穿通征象，但亦可表現(xiàn)為一類似關節(jié)盤肥厚的改變。對于此瘤，磁共振檢查可提供更多、更可靠的診斷信息，如關節(jié)囊明顯擴張、囊壁組織增厚及在增生的軟組織內(nèi)有散在的游離體所顯示的低信號影等；亦可類似關節(jié)盤肥厚的表現(xiàn)，但信號明顯增強，且其中可見散在游離體低信號影。髁狀突巨細胞修復性肉芽腫髁狀突巨細胞修復性肉芽腫是一種少見的病變，髁狀突膨大呈囊腔樣改變，關節(jié)窩、關節(jié)結(jié)節(jié)骨質(zhì)可以受累或破壞，關節(jié)間隙變窄消失等。CT檢查往