（口腔頜面部腫瘤）

第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變課題組成員：鄭峰、茅天賦、田財鋒、邵夢超、孫魯陽黃芝強、付海標、溫合彩、仇文棟、何修全、鄭元樟

掌握內(nèi)容：牙齦瘤、牙源性角化囊性瘤、成釉細胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法

熟悉內(nèi)容：色素瘤、纖維瘤的臨床表現(xiàn)和治療方法一、色素痣

色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色索的色素細胞。色素痣可以分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。

交界痣：局限的痣細胞巢位于真、表皮交界處。為大痣細胞分化而來，是更成熟的小痣細胞，并進入真皮及其周圍結(jié)締組織中。

皮內(nèi)痣：痣細胞巢位于真皮內(nèi)，其中可見多核痣細胞。痣細胞在表皮和真皮交界處，呈多個巢團狀，邊界清楚，分布距離均勻；每個巢內(nèi)的上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半則在真皮淺層內(nèi)。這些痣細胞為大痣細胞，色素較深。

混合痣：痣細胞巢見于真、表皮交界處和真皮上部，真皮痣細胞呈立方形此交界處痣細胞小且含很少色素。在痣細胞進入真皮的過程中，常同時有皮內(nèi)痣和殘留的交界痣，為上述兩型痣的混合形式。圖片示意：

[臨床表現(xiàn)]交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。

一般認為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦來自交界痣部分。

口腔黏膜內(nèi)的痣甚少見，而以黑色素斑為多。如果發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復合痣為多見。

處理方法：面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合。紋身蓋痣二、牙齦瘤病因及病理

牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。大多認為是機械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應性增生物，因其無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學行為，如切除后易復發(fā)等。此外，牙齦瘤與內(nèi)分泌有關，如婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。近年來，對某些纖維性牙齦瘤，也有認為系來源于牙源性上皮的真性腫瘤。

根據(jù)病理組織結(jié)構(gòu)不同，牙齦瘤通?？煞譃槿庋磕[型、纖維型及血管型三類。

臨床表現(xiàn)牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發(fā)生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多。最常見的部位是前磨牙區(qū)。

腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時呈分葉狀，大小不一，直徑由幾毫米至數(shù)厘米。腫塊有的有蒂如息肉狀；有的無蒂，基底寬廣。一般生長較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，較大的腫塊可以遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見牙壓痕，易被咬傷而發(fā)生潰瘍、伴發(fā)感染。隨著腫塊的增長，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見骨質(zhì)吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動、移位。

[

治療] 可在局麻下手術(shù)切除。切除必須徹底，否則易復發(fā)。一般應將病變所波及的牙同時拔除

目前臨床上普遍做法是，首次治療牙齦瘤時，盡

量保留能保留的牙，并適當磨除相應牙槽牙槽骨；如果是復發(fā)病變，則按傳統(tǒng)觀念處理三、纖維瘤顏面部和口腔內(nèi)的纖維瘤可起源于面部皮下、口腔黏膜下或骨膜的纖維結(jié)締組織。

臨床表現(xiàn):纖維瘤一般生長緩慢。發(fā)生在面部皮下的纖維瘤為無痛腫塊、質(zhì)地較硬、大小不等、表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，一般皆可移動。發(fā)生在口腔的纖維瘤均較?。蕡A球形或結(jié)節(jié)狀，可能有蒂或無蒂，腫瘤邊界清楚，表面覆蓋有正常黏膜，切面呈灰白色?？谇粌?nèi)纖維瘤多發(fā)生于牙槽突、頰、腭等部位。發(fā)生于牙槽突的纖維瘤可能使牙松動移位。若受到咀嚼及牙的損傷，則表面破潰、糜爛、繼發(fā)感染，此時可引起疼痛或功能障礙。治療方法：纖維瘤主要采用手術(shù)完整切除。牙槽突的纖維瘤，除需拔除有關牙外，有時還需將腫瘤所侵犯的骨膜一并切除。臨床診斷為纖維瘤，手術(shù)時需做冰凍切片，如證實為惡性時，應按惡性腫瘤治療原則處理。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

牙瘤生長于頜骨內(nèi)，它是由一個或多數(shù)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。其中可含有不同發(fā)育階段的各種牙胚組織，直至成形的牙；數(shù)目不等，可能有數(shù)個至數(shù)十個；形狀不規(guī)則，可能近似正常牙，也町以沒有牙的形狀，只是一團紊亂的硬組織混合而成，在其周圍被以纖維膜。顯微鏡下有排列不規(guī)則的釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

牙瘤多見于青年人。生長緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質(zhì)膨脹，或牙瘤壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，或固腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤病員常有缺牙現(xiàn)象。

x線攝片可見骨質(zhì)膨脹，有很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時存在者，稱為囊性牙瘤。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

[治療]手術(shù)摘除。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

牙骨質(zhì)瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜，發(fā)生的原因有人認為與內(nèi)分泌和局部炎癥刺激有關。腫瘤由成片狀的牙骨質(zhì)或呈圓形的牙骨質(zhì)小體所組成，具有明顯不規(guī)則的、強嗜堿性的生長線。牙骨質(zhì)

細胞較少或尤。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

牙骨質(zhì)瘤，多見于青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部．可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質(zhì)相似。牙髓活力測驗陽性，此點町與根尖周囊腫和根尖肉芽腫相鑒別。腫瘤生長緩慢，一般無自覺癥狀，如腫瘤增大時，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經(jīng)癥狀、繼發(fā)感染、拔爿：時始被發(fā)現(xiàn)。x線攝片顯示根尖周圍有不透光陰影。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

臨床上偶見有家族史(常為常染色體顯性遺傳)的牙骨質(zhì)瘤，且多呈對稱性生長，稱為家族性多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤。由于可長得很大，故亦稱為巨大型牙骨質(zhì)瘤

[治療]手術(shù)摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時，可勿需治療。四、牙源性腫瘤

(三)牙源性角化囊性瘤

一種良性、單囊或多囊、發(fā)生于頜骨內(nèi)的牙源性腫瘤，特征為不全角化復層磷狀上皮襯里，潛在侵襲性和浸潤性生長的生物學行為

來源于原始的牙胚或牙板殘余。病理表現(xiàn)：囊壁的上皮及纖維包膜均較薄，囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。四、牙源性腫瘤

(三)牙源性角化囊性瘤

[臨床表現(xiàn)]好發(fā)于青壯年，男多于女，多累及下頜骨，特別是磨牙及升支部，上頜第一磨牙；

單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者可伴“痣樣基底細胞癌綜合征”特殊的生長方式，沿頜骨前后方向生長；

多數(shù)病人無明顯癥狀，較大時頜骨膨脹，更大時，可有乒乓球樣感覺繼發(fā)感染時出現(xiàn)疼痛、瘺管形成

(三)牙源性角化囊性瘤

診斷：病史及臨床表現(xiàn)。

穿刺：可見黃、白色蛋白樣（皮脂樣）物質(zhì)；

X線表現(xiàn)：圓形或卵圓形透光區(qū)，邊緣整齊周圍有白色骨質(zhì)反應線，類似成釉細胞瘤、含牙囊腫

治療：易復發(fā)、可惡變，要求手術(shù)刮除徹底；用苯酚或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)或加用冷凍療法防止復發(fā)；必要時囊腫外圍切除部分骨質(zhì)。成釉細胞瘤Am

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a定義

為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發(fā)生于成年人。男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。

成釉細胞瘤(a

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oma)是良性牙源性上皮性多形性腫瘤，但有局部侵襲性，可惡變。它是常見的牙源性腫瘤，據(jù)國內(nèi)六所口腔醫(yī)學院?？谇徊±斫萄惺医y(tǒng)計資料，占牙源性腫瘤的60%以上。

對成釉細胞瘤的認識已有1

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0多年的歷史。1

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7年一位叫Cus

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ck的學者首先報告了一例發(fā)生于頜骨內(nèi)的成釉細胞瘤。Fa

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9年對此腫瘤作了全面的描述。1

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5年Ma

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e對此瘤命名為釉質(zhì)瘤Ada

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s希臘語，意思是a

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由于此名含有形成硬組織之意，而在成釉細胞瘤中并不存在有牙齒硬組織。所以，1

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9年Churchill將此瘤命名為“成釉細胞瘤”Am

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a(Am

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l法語，意思是

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l)，取代釉質(zhì)瘤一詞。

近年來，隨著認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)成釉細胞瘤不是單形性，而是多性形，因而提出了多種分型意見。4種臨床病理表現(xiàn)不同的變異型：實性或多囊型成釉細胞瘤骨外或外周型成釉細胞瘤促結(jié)締組織增生型成釉細胞瘤單囊型成釉細胞瘤生長與擴展組織來源臨床表現(xiàn)診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點，可作初步診斷。X線表現(xiàn)早期呈蜂房狀，后形成多房性囊腫樣陰影，單房較少周圍囊壁邊緣常不整齊，呈半月形切跡囊內(nèi)牙根有不同程度吸收現(xiàn)象鑒別診斷頜骨囊腫成釉細胞瘤大多為實質(zhì)性，如囊性成分較多時，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時須依靠病理檢查才能確定。有時在牙源性囊腫基礎上可出現(xiàn)成釉細胞瘤，即在囊壁上可見實質(zhì)性

牙的腫源瘤性突起樣，瘤稱為壁性成釉細胞瘤。在x線影像上，有時易與囊腺性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。曾被稱為腺樣成釉細胞瘤，認為屬成釉細胞瘤的一種，目前認為是一種獨立的類型，已從成釉細胞瘤中獨立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。x線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點或含牙。其他

如x線表現(xiàn)類似成釉細胞瘤并伴有鈣化灶時，還應考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。含牙囊腫角化囊腫成釉細胞瘤內(nèi)容物淡黃色液體乳白/皮脂樣物褐色液體X‐ray片含牙，單房，規(guī)則，頰舌側(cè)膨脹可含牙，單房>多房，軸向生長，可含牙，單房>多房，切跡頰向膨脹1/3舌向膨脹與下頜