腹部體格檢查操作評分標準

腹部體格檢查操作評分標準項目序號技術操作程序注意點及說明分值儀表1著裝整潔,儀表符合護士禮儀要求護士標準禮儀1評估患者1既往有無腹部手術史1評估患者的年齡、性別、病情、意識狀態(tài)1心理狀態(tài)、合作程度、情緒反應、溝通能力1環(huán)境2清潔、寬敞、安靜，保護患者隱私、溫度及濕度適宜、病房無對流風、關門窗1操作前準備護士1洗手、戴口罩1用物2手消劑、彎盤、聽診器、皮尺、紙、醫(yī)療垃圾袋、生活垃圾袋1告知3告知患者操作目的，取得合作，囑其排空膀胱1體位4檢查者立于患者右側1操作過程攜用物至床旁1攜用物至床旁、核對正確識別患者身份（兩種形式三項以上內容）2腹部視診2外形：讓患者取仰臥位，暴露全腹，從不同的角度觀察患者的腹部有無隆起或凹陷。（膨?。阂娪诜逝帧⑷焉?、腹水、氣腹、胃腸脹氣、巨大腫瘤；凹陷：見于消耗性疾病）邊操作邊口述33呼吸運動：腹式呼吸有無增強或減弱口述34皮膚：有無皮疹、色素沉著、腹紋、疤痕、體毛、臍疝等口述35選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后示指固定原位阻斷血流，中指擠出該段靜脈內血液至一定距離，不超過靜脈分支點,然后中指放開，若此段靜脈迅速又被充盈，說明此靜脈血流流向為從中指向示指方向；如不充盈，則血流方向相反。同法，中指仍壓原處，為阻斷血流，以示指擠出一段靜脈血后放開，若此段靜脈迅速又被充盈，說明靜脈血流方向為從示指向中指方向。邊操作邊口述56胃腸型及蠕動波：觀察有無胃腸型及蠕動波。（見于幽門梗阻，腸梗阻）口述3腹部觸診7囑患者雙腿屈曲，并稍分開18若患者訴說腹部疼痛，請他指出疼痛部位，先檢查腹部其它部位，最后檢查疼痛部位請患者提示不舒服的部位29腹部淺部觸診檢查（口述）：護士手與前臂保持在同一水平面，掌面平貼于患者腹部皮膚表面，手指并攏微屈，以指端將腹部壓陷約1cm，隨即手指剛好離開皮膚向前滑動，依次檢查4個象限（左下腹、左上腹、右上腹、右下腹），以評估全腹的緊張度從左下腹開始，逆時針方向檢查，至下而上，先左后右，逐漸移向疼痛區(qū)域，檢查時不斷觀察患者表情，隨時調整檢查方法510正常腹壁有一定張力，緊張度適中，觸之柔軟，較易壓陷口述111腹部深部觸診檢查（口述）：手指并攏，一手指掌面深壓腹部，指腹固定在腹部皮膚上，帶動皮膚前后滑動4-5cm，使腹壁在腹腔內器官上前后移動512當被患者腹壁較厚或護士力氣較小時（口述），可將左手四指置于右手指背上，兩手同時用力以增加觸診壓力邊操作邊口述513如有壓痛（口述）：將壓痛的腹壁抓起，或讓患者仰臥將腿伸直作屈頸抬肩動作口述：若疼痛依舊或疼痛加劇，表示病變來自腹壁；若疼痛明顯減輕或消失，表示病變來自腹腔內514當觸診腹部出現壓痛后（口述）：用2-3個手指在原處稍停3-5秒，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情或呻吟，稱反跳痛邊操作邊口述515如在腹部觸到包塊時（口述）：正常腹部可觸到的結構：腹直肌肌腹、肌腱、腰椎椎體及骶骨胛、乙狀結腸糞塊、橫結腸、盲腸異常腫塊：如在腹部觸到上述內容以外的腫塊，則應視為異常，多有病理意義。觸到這些腫塊時需注意其部位、大小、形態(tài)、質地、壓痛、搏動、移動度等邊操作邊口述5腹部叩診16間接叩診法：叩診時，左手中指第二指節(jié)作為叩診板緊貼叩診部位，其余四指及手掌略抬高，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，中指指端成“叩診錘”，利用腕關節(jié)的活動帶動叩指，使其指端垂直地叩擊在左手中指地“叩診板”上，叩擊動作輕柔、靈活、短促、富有彈性，在每一部位叩擊2-3下，叩擊力量均勻，注意板指的振動感口述217間接叩診法叩擊：從左下腹開始，按照逆時針方向依次叩擊左下腹部、左上腹部、右上腹部、右下腹部、臍部318移動性濁音叩診（口述）:讓患者取仰臥位，檢查者自腹中部臍平面開始向患者左側叩診，發(fā)現濁音時，板指固定不動，囑患者右側臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側叩診，叩得濁音后囑患者左側臥位，以核實濁音是否移動。這種因為體位不同而出現濁音區(qū)變動的現象，稱移動性濁音。邊操作邊口述口述：移動性濁音見于腹腔游離積液1000ml以上519如有腹水，需要測量腹圍，以觀察其腹水程度口述120腹圍測量：用軟尺經臍繞腹一周，測的周長，通常以cm為單位321拳叩診：拳叩并非借叩診音評估腹內器官，而是叩診器官所在部位的皮膚，震動通過皮下組織傳導到器官，當器官有病變時，患者感到疼痛不適口述222肝區(qū)叩診（口述）：左手掌平貼在患者肝濁區(qū)皮膚上，右手握拳，以其尺側叩擊左手背，問患者有何感覺一般叩擊兩次邊操作邊口述423正常人無叩擊痛，如有叩擊痛見于肝炎、肝膿腫、膽囊炎等口述1腹部聽診24腸鳴音：正常佩戴聽診器，將聽診器的體件置于臍周，仔細聽診一分鐘，腸鳴音是否正常。（正常：4-5次/分；亢進：聲音響亮、高亢，甚至呈叮當音或金屬音；活躍：大于10次/分；減弱：小于4次/分；消失：持續(xù)聽診3-5分鐘仍未聽到腸鳴音）邊操作邊口述5核對宣教25核對226整理床單元，協(xié)助患者取舒適體位1操作后處理1用物：依據《消毒技術規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》進行相應的處理12洗手13記錄：將檢查結果記錄于體檢表上（口述）1綜合評價1達到腹部檢查目的，患者舒適、安全，心里反應良好，保護患者隱私，無陽性檢查結果遺漏22操作規(guī)范、動作嫻熟、輕穩(wěn)、手法正確23提現人文關懷，操作者應變能力強，職業(yè)氣質良好2操作時間113分鐘，操作時間從報告開始，到操作完成洗手結束或已宣布結束時間到停止操作腹部體格檢查理論知識腹部彭隆：仰臥時前腹壁明顯高于肋骨和恥骨聯(lián)合的平面，外形呈突起狀稱腹部彭隆根據彭隆范圍分為全腹彭隆和局部彭隆。全腹彭?。阂娪诟骨环e液，腹內積氣，腹腔巨大包塊局部隆起：左上腹隆起見于脾大；上腹部彭隆見于肝左葉腫大、胃擴張、胃癌、胰腺囊腫或腫物;右上腹彭隆見于肝大（腫瘤膿腫淤血）或膽囊腫大；左下腹彭隆見于乙狀結腸腫物或干結糞塊；下腹彭隆多見于子宮增大（妊娠子宮肌瘤）、尿潴留；右下腹彭隆見于闌尾周圍膿腫，回盲部腫瘤或結核、克羅恩病等脾大分為輕、中、高三度輕度腫大：深吸氣末脾緣在肋弓下不超過3cm，見于急慢性肝炎、傷寒等質地多較柔軟。中度腫大：深吸氣末脾緣在肋弓下超過3cm，但在臍水平以上者，見于肝硬化、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤等質地一般較硬。高度腫大：吸氣末脾緣超過臍水平線或向右超過前正中線即巨脾。表面光滑者見于慢性粒細胞白血病，慢性瘧疾等，表面不平而有結節(jié)著多見于淋巴瘤或惡性組織細胞病。淺觸診與深觸診淺觸診使腹壁壓陷約1cm用于發(fā)現腹壁緊張度，表淺的壓痛，腫塊，搏動，腹壁上的腫物。深部觸診使腹壁壓陷約2cm以上，有時可能4-5cm，以了解腹腔內臟情況，檢查壓痛反跳痛和腹內腫物等壓痛反跳痛正常腹部觸摸不引起疼痛，壓痛提示腹壁或腹腔內的病變。用手觸診腹部出現壓痛后，用并攏的2-3個手指（示，中，環(huán)指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情呻吟稱為反跳痛。腹膜刺激征腹膜炎患者常有腹壁