膽石癥護(hù)理查房課件

歡迎大家光臨肝膽之家膽石癥護(hù)理查房2015.1膽石癥護(hù)理查房主查：徐曉秋2015.11膽石癥護(hù)理查房2015.1

查房內(nèi)容查房目的A膽石癥疾病相關(guān)知識(shí)BLOREM

IPSUM

DOLOR

SITC個(gè)案分享C膽石癥護(hù)理查房2015.1查房目的★掌握膽石癥病因、分類及臨床表現(xiàn)，鞏固?？浦R(shí)，補(bǔ)汲新知識(shí)。★提高理論與實(shí)踐相結(jié)合、與患者的有效溝通能力,準(zhǔn)確采集病史★能夠熟練應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)膽石癥圍手術(shù)期患者實(shí)施整體護(hù)理

科室護(hù)士其他參與者病人★該類疾病的相關(guān)知識(shí)的普及，增進(jìn)對(duì)肝膽專業(yè)疾病治療趨勢(shì)的了解★責(zé)任護(hù)士得到啟發(fā)，使患者獲得專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)膽石癥護(hù)理查房2015.1膽石癥相關(guān)知識(shí)膽石癥護(hù)理查房2015.1一、概述發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，為常見病、多發(fā)病。生活水平飲食結(jié)構(gòu)變化膽石病分類比較－－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率－－膽囊結(jié)石發(fā)病率＞膽管結(jié)石發(fā)病率－－膽固醇結(jié)石＞膽色素結(jié)石膽石癥護(hù)理查房2015.1分類

1.按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石膽石癥護(hù)理查房2015.1分類2.按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管混合型結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成其中以膽固醇結(jié)石最為多見。膽石癥護(hù)理查房2015.1

機(jī)制◆代謝異?！懼砘誀畹母淖儭懮鼗蚰懝檀嘉龀觥Y(jié)石膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆細(xì)菌感染→膽汁中的脂質(zhì)被水解→結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結(jié)合→結(jié)石◆膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等）→結(jié)石的核心→結(jié)石多種因素綜合作用的結(jié)果膽石癥護(hù)理查房2015.1臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊Murphy陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

膽石癥護(hù)理查房2015.1臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：(1)腹痛（膽絞痛）起病急驟,突發(fā)右上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,常發(fā)生在進(jìn)油膩食物或體位改變后;由于膽管內(nèi)結(jié)石下移,嵌于膽總管下端壺腹部引起阻塞,刺激膽管平滑肌痙攣而誘發(fā)絞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射,伴惡心、嘔吐。(2)寒戰(zhàn)高熱繼膽絞痛后出現(xiàn)。細(xì)菌及毒素逆行擴(kuò)散，通過肝竇進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染癥狀；病人急性病容，高熱呈弛張熱型。(3)黃疸結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。常于膽絞痛及高熱后出現(xiàn)，黃疸呈間歇性和波動(dòng)性變化

◆當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠/嗜睡/神志不清/甚至昏迷；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安/瞻望等。膽石癥護(hù)理查房2015.1臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫等膽石癥護(hù)理查房2015.1診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。膽石癥護(hù)理查房2015.1（一）典型膽管炎表現(xiàn)

◆夏柯三聯(lián)癥(Charcot三聯(lián)癥)

即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，三者并存是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。膽石癥護(hù)理查房2015.1

◆Reynold's五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥十血壓下降、中樞神經(jīng)抑制是急性梗阻性化膿性膽管炎的特有表現(xiàn)。(1)突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛(2)寒戰(zhàn)高熱伴惡心、嘔吐(3)黃疸(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清(5)嚴(yán)重者出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克(6)體檢1)急性病容、神志改變、全身發(fā)紺2)體溫>39～40℃3)脈搏>120次／分，血壓下降4)腹部觸診上腹壓痛或腹膜刺激征、膽囊、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛(+)、Murphy征(+)膽石癥護(hù)理查房2015.1典型膽管炎表現(xiàn)

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥ReynoldsReynold's五聯(lián)癥五聯(lián)癥膽石癥護(hù)理查房2015.1常用膽道疾病輔助檢查◆診斷性檢查1、B超檢查膽道疾病首選診斷方法可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。2、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)可有血RT，WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。膽石癥護(hù)理查房2015.1常用膽道疾病輔助檢查◆診斷和治療性檢查4.纖維膽道鏡檢查5.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC6.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP膽石癥護(hù)理查房2015.14.纖維膽道鏡檢查術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等病變。膽石癥護(hù)理查房2015.15.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC

－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時(shí)可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染膽石癥護(hù)理查房2015.1

機(jī)制：在直視下將十二指腸鏡通過十二指腸乳頭插管至膽管和（或）胰管內(nèi)，注入造影劑行逆行造影。

①顯示胰管和膽管，協(xié)助診斷十二指腸、胰腺和膽道疾??；

②某些特殊治療，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等。

6.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP膽石癥護(hù)理查房2015.1膽石癥護(hù)理查房2015.1

膽石癥的治療◆

目的

緩解癥狀減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石避免并發(fā)癥的發(fā)生急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

膽石癥護(hù)理查房2015.1非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.溶石藥物治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)膽石癥護(hù)理查房2015.1手術(shù)療法適應(yīng)癥①長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊膽石癥護(hù)理查房2015.1手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇LC或OC，OM2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：

（1）膽總管探查+T管引流術(shù)（2）膽腸吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：

（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流膽石癥護(hù)理查房2015.1個(gè)案分享膽石癥護(hù)理查房2015.1病史簡介床號(hào)：27床姓名：王秀奎性別：男年齡：48歲入院時(shí)間：2015.10.17入院診斷：結(jié)石性膽囊炎膽總管結(jié)石膽系感染？膽石癥護(hù)理查房2015.1病史簡介主訴：腹痛、發(fā)熱1年余，再發(fā)1天。現(xiàn)病史：無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛，并伴有發(fā)熱，1年來癥狀反復(fù)發(fā)作，均就診于消化內(nèi)科對(duì)癥治療。1天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，程度較輕，無肩背部放射，無惡心嘔吐，伴有高熱，為進(jìn)一步治療就診我科。生命體征：T39.4℃P133次/分R22次/分BP102/71mmHg體征：腹部平軟，劍突下壓痛陽性，無明顯反跳痛，墨菲氏征陽性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。膽石癥護(hù)理查房2015.1病史簡介輔助檢查：B超：2015.10.18，膽囊炎、膽總管增寬，膽總管結(jié)石（多發(fā)），肝內(nèi)鈣化灶

膽囊大小7.0*3.4㎝，囊壁毛糙，膽總管內(nèi)徑1.05㎝,膽總管內(nèi)可見數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，大者月0.6880.46㎝2015.10.18，MRI,膽管成像磁共振平掃結(jié)果，膽總管多發(fā)結(jié)石，膽總管和左肝肝管輕度梗阻性擴(kuò)張，膽囊結(jié)石伴膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)13.7X109/L↑和中性粒細(xì)胞86.70%↑膽石癥護(hù)理查房2015.1病史簡介2015.10.23，在全麻下行LC、膽總管切開取石、膽道探查、T管引流術(shù)手術(shù)簡要經(jīng)過：腔鏡4孔入腹，探查膽囊，大約8.0×5.0×4.0cm，水腫明顯，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，順行切除膽囊，探查膽總管明顯增寬，直徑約1.1㎝，張力較高，與十二指腸上段膽總管前壁縱行切口植入膽道鏡探查，內(nèi)有2枚黑色結(jié)石及較多泥沙樣結(jié)石，以取石網(wǎng)籃取出，NS沖洗完畢。遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓于膽總管？，以激光碎石后取出，再次探查見膽總管內(nèi)有少量絮狀物，膽總管十二指腸乳頭處舒縮功能良好，退鏡，與膽總管置入18號(hào)T管一根，膽囊窩引流管一根，妥善縫合固定，術(shù)中出血10ml，順利，安返病房。膽石癥護(hù)理查房2015.1

術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者神志清，精神軟，切口引流管口敷料干潔，膽囊窩引流管一根，T管引流一根，胃腸減壓，持續(xù)導(dǎo)尿。術(shù)后護(hù)理常規(guī)：一級(jí)護(hù)理，禁飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈補(bǔ)液給予止血、抑酸、抗炎、保肝、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。膽石癥護(hù)理查房2015.1思考問題1患者術(shù)后返回病房我們需要評(píng)估哪些情況？膽石癥護(hù)理查房2015.1總結(jié)——術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況生命體征（包括疼痛）體位、活動(dòng)肺部情況引流管情況切口敷料及骶尾部皮膚情況心理評(píng)估膽石癥護(hù)理查房2015.1思考問題2術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施主要有哪些？膽石癥護(hù)理查房2015.1總結(jié)——術(shù)后干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)體位、活動(dòng)的宣教呼吸道管理疼痛護(hù)理引流管管理營養(yǎng)支持體液平衡的護(hù)理并發(fā)癥的觀察膽石癥護(hù)理查房2015.1思考問題3患出者現(xiàn)術(shù)主后要可并能發(fā)會(huì)癥？膽石癥護(hù)理查房2015.1膽石癥護(hù)理查房2015.1總結(jié)——術(shù)后并發(fā)癥

膽瘺切口疼痛出血膽道結(jié)石殘留腹腔感染膽石癥護(hù)理查房2015.1并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或結(jié)扎血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時(shí)出血大于100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。膽石癥護(hù)理查房2015.1并發(fā)癥的觀察和預(yù)防膽漏：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)生聯(lián)系。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充熱量和維生素。能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流的護(hù)理膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流目的引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經(jīng)T管取石或造影等膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理妥善固定：縫線固定，長度適宜有效引流：檢查通暢，放置位置引流液的觀察:顏色，量，性狀預(yù)防感染：保護(hù)皮膚，無菌，更換拔管護(hù)理膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理有效引流經(jīng)常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度：平臥時(shí)不能高于腋中線，站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理色：早期引流液較濃后漸淡，如有嚴(yán)重感染顏色依然較濃,正常膽汁色澤為深綠色或棕色。量：膽汁量每天約600—1000ml,3—4天后逐漸減少至每日200—400ml,如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。性狀：正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無雜質(zhì)，若顏色過淡、過稀，提示膽功能不良。膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理預(yù)防感染保護(hù)好引流管周圍皮膚定時(shí)更換引流袋嚴(yán)格無菌操作膽石癥護(hù)理查房2015.1T管引流護(hù)理拔管護(hù)理拔管時(shí)間：術(shù)后2周左右，在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，此時(shí)拔管，不會(huì)使膽