百日咳診療方案（2023年版）解讀

百日咳診療方案（2023年版）解讀Pumpkin

2024-01-02引言病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)防目錄01引言引言發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉(zhuǎn)移至青少年及成年人，青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異，全球很多疫苗覆蓋率較高的國(guó)家出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”。百日咳（Pertussis，WhoopingCough）是由百日咳鮑特菌（Bordetella

Pertussis）感染引起的急性呼吸道傳染病。百日咳是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范百日咳的臨床診療工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。02病原學(xué)百日咳鮑特菌，又稱百日咳桿菌，屬伯克霍爾德菌目，產(chǎn)堿桿菌科，鮑特菌屬。百日咳鮑特菌表達(dá)多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素和生物活性產(chǎn)物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性。百日咳鮑特菌為專性需氧菌，革蘭染色陰性，為兩端著色較深的短桿菌，無(wú)鞭毛。百日咳鮑特菌對(duì)理化因素抵抗力弱，56℃30分鐘、日光照射1小時(shí)、干燥3~5小時(shí)可滅活，對(duì)紫外線和一般消毒劑敏感。病原學(xué)03流行病學(xué)傳染源患者和帶菌者是主要傳染源，但潛伏期至發(fā)病后6周內(nèi)都有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期2~3周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。了解傳染源的管控措施對(duì)于有效預(yù)防和控制傳染病非常必要。針對(duì)不同病原體，采取相應(yīng)的高效措施，徹底切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止交叉感染，提高公眾健康意識(shí)和自我保護(hù)能力。傳播途徑密切接觸傳播患者或無(wú)癥狀感染者口腔、鼻腔、眼睛等處的黏膜，與他人進(jìn)行密切接觸時(shí)，病毒可能會(huì)通過(guò)黏膜接觸傳播給他人。呼吸道飛沫傳播這是新型冠狀病毒感染的主要傳播方式，病毒在患者或無(wú)癥狀感染者體內(nèi)大量復(fù)制，并通過(guò)呼吸道飛沫排出體外，易感者吸入后引起感染。這一人群具有普遍的易感性，意味著他們更容易受到某些疾病或病毒的感染。易感性可以由多種因素引起，如基因、環(huán)境、生活方式等。了解易感性，可以幫助我們更好地預(yù)防和治療疾病，提高健康水平。易感人群04發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮細(xì)胞纖毛上，在局部繁殖并產(chǎn)生PT等毒素，引起上皮細(xì)胞纖毛麻痹、細(xì)胞變性和上皮細(xì)胞壞死脫落。導(dǎo)致小支氣管中黏液及壞死上皮細(xì)胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周圍神經(jīng)，傳入延髓咳嗽中樞，反射性地引起連續(xù)痙攣性咳嗽，直至分泌物排出為止。痙咳時(shí)患者處于呼氣狀態(tài)，痙咳末，由于吸入大量空氣通過(guò)痙攣的聲門(mén)而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣吼聲。劇烈咳嗽刺激大腦皮質(zhì)的咳嗽中樞可形成持久的興奮灶，咽部檢查或遇到冷風(fēng)、煙霧、進(jìn)食等誘因時(shí)，可引起痙攣性咳嗽發(fā)作。劇烈咳嗽還可使肺泡破裂形成縱隔氣腫和皮下氣腫；痙咳不止，使腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病。CD4+T細(xì)胞和Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，在百日咳鮑特菌感染中起重要作用。發(fā)病機(jī)制05病理改變支氣管和細(xì)支氣管黏膜受損害，導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死、胞漿出現(xiàn)空泡，胞核碎裂、溶解，細(xì)胞死亡、脫落。黏膜上皮細(xì)胞基底部有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)細(xì)胞壞死。支氣管及肺泡周圍粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集，形成間質(zhì)炎癥。氣管和支氣管旁淋巴結(jié)常腫大。分泌物阻塞支氣管時(shí)可引起肺不張或支氣管擴(kuò)張。并發(fā)腦病時(shí)腦組織充血水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性，并有多處小出血灶。病理改變06臨床表現(xiàn)流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無(wú)發(fā)熱，或初期一過(guò)性發(fā)熱。該期排菌量達(dá)高峰，具有極強(qiáng)傳染性。持續(xù)1~2周，病程較短，但癥狀可能會(huì)持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間?？ㄋ诒憩F(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴咳嗽末吸氣性吼聲，反復(fù)多次，直至咳出黏痰，晝輕夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽更為突出，影響睡眠。新生兒和6月齡以下嬰兒咳嗽后常會(huì)引起發(fā)紺、呼吸暫停、驚厥、心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏。此期一般持續(xù)2~6周，亦可長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月以上。痙咳期痙咳次數(shù)隨病情發(fā)展而增多。常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐，可致舌系帶潰瘍，面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血，鼻衄，重者顱內(nèi)出血。青少年或成人百日咳患者，常無(wú)典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。持續(xù)2~3周?；謴?fù)期02雞鳴樣吼聲逐漸消失，陣發(fā)性痙咳癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。01痙咳逐漸緩解，咳嗽強(qiáng)度減弱，發(fā)作次數(shù)減少。肺炎多見(jiàn)于新生兒和6月齡以下嬰兒，以肺炎最常見(jiàn)，可原發(fā)于百日咳，也可繼發(fā)于其他病毒或細(xì)菌感染。肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，見(jiàn)于少數(shù)患兒，恢復(fù)后可能會(huì)遺留偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。百日咳腦病主要發(fā)生于痙咳期，可表現(xiàn)為驚厥、抽搐、高熱、昏迷等。并發(fā)癥07實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)量多為（20~50）×109/L，少數(shù)可達(dá)70×109/L以上。以淋巴細(xì)胞為主，多見(jiàn)于嬰幼兒。在卡他期末及痙咳期可見(jiàn)白細(xì)胞增多，痙咳期最明顯。血常規(guī)檢查01細(xì)菌培養(yǎng)鼻咽部分泌物可培養(yǎng)到百日咳鮑特菌?？ㄋ诨虔d咳期早期鼻咽拭子標(biāo)本陽(yáng)性率高，病程3周以后陽(yáng)性率較低。02核酸檢測(cè)鼻咽拭子或者鼻咽洗液標(biāo)本中百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，發(fā)病3周內(nèi)陽(yáng)性率高。03血清學(xué)檢查末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過(guò)1年的病例，單份血清百日咳鮑特菌PT特異性IgG濃度超過(guò)診斷急性感染的標(biāo)準(zhǔn)閾值，對(duì)于咳嗽≥2~3周的百日咳病例診斷價(jià)值大。病原學(xué)和血清學(xué)檢查08診斷陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周；嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動(dòng)過(guò)緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史；大齡兒童、青少年、成人持續(xù)2周以上咳嗽，不伴發(fā)熱，無(wú)其他原因可解釋，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。疑似病例臨床診斷病例疑似病例，且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍；陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周，與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：培養(yǎng)到百日咳鮑特菌；百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；PT-IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高（排除嬰幼兒1年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。確診病例09鑒別診斷副百日咳桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的呼吸道感染，部分患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肺部影像學(xué)表現(xiàn)可與百日咳類似。鑒別主要依靠病原學(xué)檢查，需要采集患者呼吸道分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以確診百日咳樣綜合征。百日咳樣綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管支氣管異物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性陣發(fā)性咳嗽。但通常無(wú)典型咳嗽末吸氣性雞鳴樣吼聲，可通過(guò)血常規(guī)、肺部影像學(xué)、病原學(xué)進(jìn)行鑒別。慢性咳嗽10治療一般治療給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣劑。缺氧者需要進(jìn)行氧療。按照呼吸道傳染病隔離，給予對(duì)癥支持治療。如果患者痙咳嚴(yán)重，可以鼻飼來(lái)避免誤吸。做好氣道護(hù)理，預(yù)防窒息。阿奇霉素口服給藥不能耐受，選擇靜脈給藥。6月齡嬰兒每日10mg/kg/d，療程5天；≥6月齡兒童第一天10mg/kg，頓服，第2~5天5mg/kg/d，頓服，療程5天；成人第一天500mg，第

2~5天250mg/d，療程5天。紅霉素（口服）兒童10mg/kg/次（最大劑量不超過(guò)2g/d），成人500mg/次，q6h，療程14天。不推薦用于新生兒?？死顾兀诜?月齡兒童7.5mg/kg/次（最大劑量不超過(guò)1g/d），成人500mg/次，q12h，療程7天。不推薦用于新生兒。病原治療復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）：≥2月齡兒童4/20mg/kg/次，成人160/800mg/次，q12h，療程14天。百日咳的抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素或克拉霉素等。鑒于國(guó)內(nèi)百日咳鮑特菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥耐藥率高，>2月齡的兒童和成人，若存在使用

大環(huán)內(nèi)酯類的禁忌證、不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類或感染耐大環(huán)內(nèi)酯類的菌株，可使用復(fù)方磺胺甲噁唑。病原治療VS用藥期間注意腎損傷、結(jié)晶尿、皮疹等不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的百日咳鮑特菌引起的感染，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治療后細(xì)菌清除率高，可以考慮用于治療耐藥株感染的2月齡以下小嬰兒。對(duì)疑似病例可以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，發(fā)病1~2周內(nèi)接受有效的抗菌藥物治

療可以減輕癥狀。病原治療出現(xiàn)百日咳腦病時(shí)，需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑和脫水劑來(lái)治療。治療過(guò)程與腦炎類似，但需要特別注意患者的病情變化。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎時(shí)，需要根據(jù)致病菌和藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。并發(fā)癥治療百日咳的核心病機(jī)為外感時(shí)疫，內(nèi)蘊(yùn)伏痰。時(shí)邪與伏痰搏結(jié)，阻遏氣道，肺氣上逆而為病。臨床分為初咳期、痙咳期、恢復(fù)期三期論治。初咳期有輕癥和重癥之分。中醫(yī)治療煎服法：口服，每日1劑，水煎溫服。早晚各一次，年長(zhǎng)兒和成人：每次100~200ml；少兒：每次50~100ml；嬰幼兒：每次20~50ml。輕癥表現(xiàn)有咳嗽、流清鼻涕、微熱、咳時(shí)涕淚交流、舌淡紅苔薄白、脈浮數(shù)。推薦方劑為甘桔湯。常用藥物與參考劑量：桔梗15g、甘草5g、荊芥穗10g、前胡10g、黛蛤散15g（包煎）、陳皮10g、竹茹10g、枇杷葉15g（包煎）。中醫(yī)治療重癥表現(xiàn)有咳聲不爽、面赤口渴、發(fā)熱較重、鼻塞、無(wú)汗或少汗、舌紅苔薄黃、脈數(shù)。推薦方劑為麻杏石甘湯。常用藥物與參考劑量：生麻黃6g、苦杏仁15g、生石膏20g（先煎）、桔梗15g、白前15g、黃芩10g、甘草5g、瓜蔞20g、浙貝母15g、生大黃9g。中醫(yī)治療痙咳期有輕癥和重癥之分。輕癥表現(xiàn)有陣發(fā)痙攣性咳嗽，日輕夜重，咳即作吐，眼瞼浮腫，有時(shí)痰中帶血，口鼻嗆血，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。推薦處方為寧嗽湯。常用藥物與參考劑量：炙紫苑15g、麥冬10g、知母10g、百部15g、款冬花15g、桔梗10g、甘草5g、海浮石15g、蘆根20g。中醫(yī)治療中醫(yī)治療重癥表現(xiàn)有痰中帶血、口鼻嗆血較重者，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。推薦方劑為千金葦莖湯。常用藥物與參考劑量：蘆根20g、白茅根20g、苦杏仁10g、冬瓜仁15g、桃仁10g、炙紫苑15g、麥冬10g、知母10g、甘草5g。推薦中成藥痰熱清注射液。常用藥物與參考劑量南沙參15g、麥冬10g、生稻芽15g、陳皮10g、桔梗10g、茯苓15g、川貝粉3g（沖服）、知母10g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草5g。中醫(yī)治療11預(yù)防呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后5天，對(duì)于未及時(shí)給予有效抗菌藥物治療的患者，隔離期為痙咳后21天。做好住院患者所在房間通風(fēng)，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。一般預(yù)防措施以下人群建議暴露后預(yù)防：未全程接種含百日咳成分疫苗的嬰幼兒、家庭內(nèi)和托幼機(jī)構(gòu)的密切接觸者、有明確接觸史的幼托機(jī)構(gòu)工作人員、嬰幼兒看護(hù)者、新生兒病房醫(yī)