重癥危重患者早期主動運動康復(fù)

5/9/20241重癥危重患者早期主動運動康復(fù)？機械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。。。。。。我們有沒有想到其實是同一個問題臥床制動胃腸紊亂問題5/9/20242重癥危重患者早期主動運動康復(fù)重

癥

危

重

患

者

早

期

主

動

運

動

康

復(fù)廣東省人民醫(yī)院

心血管病研究所心內(nèi)科

心臟康復(fù)區(qū)劉智

治療師特別感謝：王于領(lǐng)教授和喻鵬銘教授給我的建議5/9/20243重癥危重患者早期主動運動康復(fù)過去我們重點關(guān)注于患者所表現(xiàn)出來問題也就是熟話說：頭痛治頭，腳痛治腳機械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。。。。。。慣性思維重癥患者關(guān)注點重癥患者的活動能力卻很少人關(guān)注5/9/20244重癥危重患者早期主動運動康復(fù)Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted.Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators,theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting,thromboembolism,decubitusulcers,andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation.CHEST,68:4,OCTOBER,1975RobertBurns,M.D.,F.C.C.P.andFrederickL.Jones,Jr.,M.D.,F.C.C.P.DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville,Pa,USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistance5/9/20245重癥危重患者早期主動運動康復(fù)重癥患者的特征臥床與不活動的不良后果Resultofbedrest/inactivityTimeofbedrest/inactivity臥床時間和不活動4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化musclesdeteriorate攣縮contracturesstart灌流量下降,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,缺血和損傷reducedperfusion,increasedhemodynamicinstability,increasedriskforischemiaandinjury正常人喪失10%肌力10%lossofstrengthinHEALTHYvolunteers5/9/20246重癥危重患者早期主動運動康復(fù)臥床與不活動的不良后果

Resultofbedrest/inactivity肌肉

Muscles肌小節(jié)減少，收縮能力及力量下降；

慢肌肉纖維變成快肌肉纖維炎癥性疾病Inflammatorydiseases

會引起膈肌收縮功能障礙膈肌負荷減低Unloading/restingdiaphragm

耐力下降感覺剝奪

Sensorydeprivation焦慮、抑郁、失眠疲勞

Senseoffatigue導(dǎo)致自我感覺精神疲憊5/9/20247重癥危重患者早期主動運動康復(fù)18-69h的膈肌完全制動合并機械通氣的共同作用，可導(dǎo)致人體膈肌纖維顯著萎縮。5/9/20248重癥危重患者早期主動運動康復(fù)5/9/20249重癥危重患者早期主動運動康復(fù)機械通氣肌肉廢用性萎縮延長帶機時間延長住院時間出院后功能狀況下降早期運動訓(xùn)練，可縮短機械通氣時間，減少ICU停留時間及住院時間，提高出院后的功能水平。2012年5/9/202410重癥危重患者早期主動運動康復(fù)Safe?5/9/202411重癥危重患者早期主動運動康復(fù)早期運動的不良事件發(fā)生率非常低，與運動相關(guān)的發(fā)生率低于1%，包括跌倒、非計劃拔胃管、血壓增高、血氧飽和度下降2007年5/9/202412重癥危重患者早期主動運動康復(fù)What’stheconsiderationofsafety?5/9/202413重癥危重患者早期主動運動康復(fù)EuropeanRespiratorySociety(ERS)andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)statement:Physiotherapyforcriticallyillpatients,20085/9/202414重癥危重患者早期主動運動康復(fù)活動前安全性評估ERSandESICMRecommendations:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008▲HR<40bpm,>130bpm▲SBP>200mmHg,DBP>110mmHg心血管系統(tǒng)病史5/9/202415重癥危重患者早期主動運動康復(fù)▲FiO2

≥60%,PEEP>10cmH2ORR>40bpm▲T<36℃,>38.5℃呼吸系統(tǒng)其他5/9/202416重癥危重患者早期主動運動康復(fù)ContraindicationsofearlymobilityHR<40或＞130次/分；未控制的高血壓–Resting

SBP＞200mmHg或Resting

DBP＞110mmHgSpo2≤90%；FiO2≥0.6；PEEP≥10cmH2O；呼吸頻率大于40次/分；RASS評分-4、-5、3、4；體溫≥38.5℃或≤36℃藥物使用情況：多巴胺≥10mcg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1mcg/kg/min。

★★★★★5/9/202417重癥危重患者早期主動運動康復(fù)Relativecontraindicationsofearlymobility臨床觀察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；血紅蛋白小于7g/dL；血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；不穩(wěn)定性骨折；現(xiàn)有的管道問題；神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，如顱內(nèi)壓大于等于20cmH2O?！铩铩?/9/202418重癥危重患者早期主動運動康復(fù)How

to

dotheearly

mobilization?5/9/202419重癥危重患者早期主動運動康復(fù)EarlymobilizationinICU原則多學(xué)科合作模式經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員盡早介入，循序漸進充分評估：制定方案前，每次運動前必要時調(diào)整治療方案身-心-社-靈5/9/202420重癥危重患者早期主動運動康復(fù)Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients床上活動：呼吸訓(xùn)練：主動呼吸循環(huán)訓(xùn)練（ACBT）肢體活動：被動活動??協(xié)助活動??主動活動??抗阻訓(xùn)練翻身、橋式強調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，忌憋氣的現(xiàn)象?？棺栌?xùn)練在安全性確立后，逐步從開始輕微。日常生活訓(xùn)練：如果情況允許的話，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動可以早期進行。

Tips：適合進行低強度間歇性訓(xùn)練，建議“呼吸訓(xùn)練-主

動肢體訓(xùn)練-被動牽伸”穿插進行，利于疲勞感恢復(fù)。5/9/202421重癥危重患者早期主動運動康復(fù)5/9/202422重癥危重患者早期主動運動康復(fù)5/9/202423重癥危重患者早期主動運動康復(fù)5/9/202424重癥危重患者早期主動運動康復(fù)5/9/202425重癥危重患者早期主動運動康復(fù)Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients坐、站位訓(xùn)練的三個顯著效用提高急性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運提高急性期后以及慢性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運預(yù)防臥床和制動引起的負面作用（肺部并發(fā)癥、褥瘡以及攣縮），尤其是對氧轉(zhuǎn)運有負面性影響的作用肺部通氣和血流，以及V/Q主要受重力的影響Tips：

進行坐位訓(xùn)練時，注意患者的血流動力學(xué)變化；還需特別注意各管道的長度是否適宜，避免出現(xiàn)管道松脫等問題。5/9/202426重癥危重患者早期主動運動康復(fù)小結(jié)早期活動在ICU患者中的應(yīng)用已有30多年的歷史，已有資料表明，早期運動具有較高的可行性和安全性，效果顯著。安全性的把握：團隊合作，配備專業(yè)人員，掌握早期運動的紅燈區(qū)，每次運動前全面