腎病綜合征的護(hù)理

腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS)

耿立艷1腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腎病綜合征病人的飲食護(hù)理及用藥護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腎病綜合征的病因；免疫抑制劑和激素的用藥護(hù)理。2腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024疾病概要概念：腎病綜合征是以大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白＜30g/L)、水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。3腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024一、分類

原發(fā)性與繼發(fā)性

二、病理生理

1.大量蛋白尿原因電荷屏障

2.大量蛋白尿與低白蛋白血癥

3.低蛋白血癥及其它因素與水腫

4.低蛋白血癥與高脂血癥

4腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－大量蛋白尿電荷屏障破壞清蛋白漏出＞腎小管重吸收蛋白尿分子屏障破壞

大分子蛋白漏出5腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血癥(<30g/l)高度水腫高脂血癥其中前兩項(xiàng)為診斷的必備條件6腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分解增加攝入減少低蛋白血癥吸收不良肝臟合成不足7腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－水腫

低蛋白血癥

血漿膠體滲透壓下降水份滲出進(jìn)入組織間隙

Na＋、H2O潴留水腫8腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－高脂血癥

肝臟代償性合成增加

TGLDLVLDL外周利用及分解減少9腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024臨床表現(xiàn)大量蛋白尿(>3.5g/d)--腎小球通透性增加所致

尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因低蛋白血癥(<30g/l)--致機(jī)體抵抗力明顯下降。高度水腫--最明顯的體征重者胸腹腔和心包積液10腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024腎病綜合征11腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024高脂血癥--低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。增加血液粘稠度；易致各種冠心??；促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。臨床表現(xiàn)12腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查:尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／d。血液檢查:清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDL、VLDL增高。腎功能檢查：BUN和Scr升高（提示腎衰竭）。13腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎活檢：明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。B超：雙腎正?；蚩s小。14腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024并發(fā)癥感染與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。15腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024并發(fā)癥血栓和栓塞----高凝狀態(tài)血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓，腎靜脈血栓形成最常見。

16腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024原理17腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。

50歲以上病人多見。

蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥18腎病綜合征的護(hù)理5/9/202419腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024治療要點(diǎn)一般治療對癥治療

20腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024一、一般治療注意休息預(yù)防感染適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成飲食：高熱量、低鹽（2－3g／日）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。適當(dāng)限制水鈉的攝入。21腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024二、利尿消腫一般通過限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。（一）滲透性利尿（二）噻嗪類利尿劑（三）袢利尿劑（四）潴鉀利尿劑（五）白蛋白22腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024利尿劑注意事項(xiàng)1.觀察其效果及不良反應(yīng)。2.使用大量速尿時(shí)應(yīng)注意觀察血容量急劇變化而出現(xiàn)的癥狀。3.注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足。4.少尿的病人慎用滲透性利尿劑。5.輸注血漿制品不可過多過頻，以免損害腎功能，也影響激素的療效。23腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024三、免疫抑制治療

免疫抑制治療使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵。24腎病綜合征的護(hù)理5/9/202425腎病綜合征的護(hù)理5/9/202426腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024環(huán)孢素A27腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

腎上腺糖皮質(zhì)激素

治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。

應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長期維持。

病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫?/p>

療效觀察：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（－）。完全緩解、部分緩解、無緩解。28腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024治療要點(diǎn)抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

腎上腺糖皮質(zhì)激素

激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。

用藥激素依賴型：激素減量到一定程

分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。

29腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）

環(huán)磷酰胺。非首選和單獨(dú)應(yīng)用。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素?zé)o效型。環(huán)孢素A用于激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。30腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024激素與細(xì)胞毒藥物的注意事項(xiàng)1.觀察療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。2.口服激素藥物應(yīng)在飯后服用。3.長期服用者用補(bǔ)充鈣和維生素D。4.使用CTX時(shí)，讓病人多飲水，加速藥物從尿中排泄。5.CTX可引起骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎，對性腺的抑制，甚至發(fā)生腫瘤等遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)，應(yīng)提高警惕。31腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024治療防治并發(fā)癥感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無腎毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。急性腎衰竭：血液或腹膜透析。中藥

雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。

六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。32腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。診斷內(nèi)容確診NS；確認(rèn)病因（最好進(jìn)行腎活檢，確定病理類型）；判定有無并發(fā)癥。33腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理評估病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評估生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。實(shí)驗(yàn)室檢查

24小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。34腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024常用護(hù)理診斷體液過多與低蛋白血癥有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。35腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理目標(biāo)病人水腫程度減輕或消失病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)狀況改善不發(fā)生感染。36腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理措施體液過多飲食和生活護(hù)理（低鹽飲食、半坐體位、限制活動(dòng)）觀察病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀察療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。37腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理和指導(dǎo)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂肪酸、低鹽飲食。

定期檢測有關(guān)項(xiàng)目血清蛋白、尿蛋白。38腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024腎病綜合征飲食原則

應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素、

低脂低鹽的飲食。蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公斤體重1g；熱量：每日每公斤體重不少于126-147kJ（30-35kcal）；39腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024腎病綜合征飲食原則脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物，如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚油，以及富含可溶性纖維的食物，如燕麥、豆類等。40腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天小于3g，高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。補(bǔ)給多種維生素及微量元素。水腫病人飲食：低脂、低鹽高熱量、高維生素41腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）加強(qiáng)護(hù)理（皮膚、口腔）預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）適當(dāng)鍛煉（增強(qiáng)抵抗力）。42腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024護(hù)理評價(jià)病人水腫程度減輕并逐漸消失病人理解合理飲食與治療的關(guān)系并積極配合病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療43腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024保健指導(dǎo)遵醫(yī)囑長期服藥定期復(fù)診避免勞累和感染加強(qiáng)營養(yǎng)適當(dāng)體育鍛煉病情變化及時(shí)就診44腎病綜合征的護(hù)理5/9/2024影響預(yù)后的因素：

（1）病理類型：微小病變及輕度系膜增生性腎炎預(yù)后好，膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎炎預(yù)后較差，膜性腎病早期有效，晚期效果差。（2）臨床表現(xiàn)