肌肉痙攣的機制

肌痙攣:機制及其臨床實踐RichardD.Zorowitz,M.D.美國約翰斯·霍普金斯大學貝維尤醫(yī)學中心1肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分。2肌肉痙攣的機制5/9/2024肌張力的定義肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和關節(jié)被動運動時遇到的阻力。3肌肉痙攣的機制5/9/2024肌肉痙攣的可能機制神經(jīng)元興奮性增高節(jié)段性傳入Segmentalafferents區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元下行傳導通路,i.e.前庭脊髓側束抑制性突觸傳入的減少4肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的可能機制Renshaw細胞的返回抑制Ia抑制性神經(jīng)元Ib傳入性纖維神經(jīng)元內(nèi)在特性的改變被動性神經(jīng)元膜電位的改變5肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的可能機制電壓敏感性膜電導率的變化牽張誘導的神經(jīng)元突觸興奮性的增強Gamma傳出沖動的增強興奮性神經(jīng)元對肌肉傳入信號的敏感性增加6肌肉痙攣的機制5/9/2024在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運動控制反射的結構CutaneousafferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa++Ca++Ca++ActinMyosinIaVentralface7肌肉痙攣的機制5/9/2024脊髓回路–痙攣性張力增高Muscle

-motorneuronmusclefiberSkin

-motorneuron-spindleInhibitorySupraspinalpathwaysIa/IIafferentExcitatoryIbafferent8肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Ashworth量表0級無肌張力增加Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+級肌張力輕度增加，被動屈曲時，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當繼續(xù)把ROM檢查進行到底時，始終有小的阻力Ⅱ級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動Ⅲ級肌張力嚴重增高，進行PROM檢查有困難Ⅳ級僵直，受累部分不能屈伸9肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表評估時囑病人仰臥位、頭居中線.評估特定肌肉的3種伸展速度(V1,V2,andV3)=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反應強度記為：X/YX:0-5級Y:出現(xiàn)肌肉反應的抓握角度由于在不同的速度下牽張反射不同，所以以不同的速度移動肢體,牽張反應更易被準確測量。10肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表速度:V1:用盡可能慢的速度,速度小于重力作用下肢體自然下落的速度V2:重力作用下肢體自然下落的速度V3:用盡可能快的速度,速度大于重力作用下肢體自然下落的速度11肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表評分:0:被動運動時無阻力感1:被動運動時輕度阻力，但無確定位置2:在被動運動過程中的某一確定位置上突感阻力，然后阻力減小3:在關節(jié)活動范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力<10s，肌肉出現(xiàn)疲勞性陣攣4:在關節(jié)活動范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力>10s，肌肉出現(xiàn)非疲勞性陣攣5:關節(jié)幾乎固定12肌肉痙攣的機制5/9/202413肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

物理性治療模式床上擺放體位日常肌牽張訓練治療模式:冷、電刺激塑型/夾板矯形14肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

塑型/夾板:矯正術上肢矯形的目的:防止肢體畸形降低肌張力維持肌纖維長度延長肢體正常姿勢維持時間?延長縮短的組織減輕疼痛15肌肉痙攣的機制5/9/202416肌肉痙攣的機制5/9/202417肌肉痙攣的機制5/9/202418肌肉痙攣的機制5/9/202419肌肉痙攣的機制5/9/202420肌肉痙攣的機制5/9/202421肌肉痙攣的機制5/9/202422肌肉痙攣的機制5/9/2024巴氯芬作用機制:模擬GABA的作用與GABAb受體結合抑制鈣離子與突觸前膜的結合可能直接作用于神經(jīng)元細胞膜的極化狀態(tài)半衰期:3.5hours應用指征:脊髓性肌痙攣的藥物選擇不用于腦性肌痙攣肌痙攣的處理

藥物治療PDR,199723肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療巴氯芬(力奧來素)副作用:一過性嗜睡(63%)頭暈(5-15%)力弱(5-15%)疲勞感(2-4%)劑量:起始劑量5mg

tid漸增量至40mgqid尚無老年患者的推薦劑量24肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療鞘內(nèi)注射巴氯芬埋植于脊髓結構附近對脊髓性肌痙攣極為有效巴氯芬泵置于皮下,每月充藥,可維持5年劑量:25μg/日,繼之增量至200+μg/日鞘內(nèi)注射嗎啡，療效相當25肌肉痙攣的機制5/9/202426肌肉痙攣的機制5/9/202427肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)作用機制:減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮-收縮耦聯(lián)顯著降低位相性牽張反射（降低強直性牽張反射的能力較弱主要影響快肌纖維的活動半衰期:8.7hours28肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)臨床指征：腦源性肌痙攣脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥臨床禁忌癥慢阻肺心功能不全,尤其是心肌病所致的心功能不全29肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)副作用：嗜睡頭暈乏力全身不適感劑量：25mg/日,漸增量對老年患者無推薦劑量

疲勞感

腹瀉

肝毒性(approximately1%)30肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療地西泮(安定)作用機制:促進GABA的突觸后作用無直接的GABA作用僅在GABA有效傳遞時，發(fā)揮類GABA的間接效應半衰期:27-37hours,首次代謝的半衰期延長31肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療地西泮(安定)臨床指征適用于脊髓性肌痙攣不適用于腦性肌痙攣副作用困倦疲勞感共濟失調(diào)劑量2-10mgtid-qid老年患者的推薦起始劑量:2-2.5mg/日32肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮每日劑量: 0.5-1mgHS副作用:成癮傾向乏力低血壓共濟失調(diào)動作不協(xié)調(diào)過度鎮(zhèn)靜抑郁記憶力損害33肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮臨床效應:減少夜間痙攣降低被動關節(jié)活動度檢查時的阻力緩解反射亢進過度鎮(zhèn)靜抗焦慮作用高蛋白結合率86%34肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定(組胺H2受體阻滯劑)作用機制:咪唑啉的衍生物中樞性α-2受體激動劑可能促進氨基乙酸的作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運動神經(jīng)元峰值效應1—2hours,維持時間3—6hours35肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定臨床指征：在脊髓性肌痙攣中與巴氯芬療效相當在腦性肌痙攣中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事項：低血壓肝損害精神病腎功能不全36肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定劑量口服：1-2mg起始，后每次增加1-2mg間隔6—8hour重復給藥，可酌情用至3次/24h最高日量：36mg37肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）作用機制:α-2腎上腺素能激動劑作用機理不明半衰期:12-16hours(oral)適應癥脊髓肌痙攣效果滿意腦性肌痙攣療效尚不明38肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）副作用：口干(40%)困倦(33%)頭暈(16%)便秘(10%)過度鎮(zhèn)靜(10%)惡心/嘔吐低血壓39肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）劑量：口服：0.1mgbid,增量至0.2-0.6mgbid(最大日量2.4）經(jīng)皮給藥：TTS-1patch每周,增量至TTS-3X2每周老年患者尚無推薦劑量40肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療肌松劑環(huán)苯扎林(Flexeril?)異丙基甲丁雙脲（肌安寧）美索巴莫(Robaxin?)美他沙酮(Skelaxin?)檸檬酸鄰甲苯海拉明(Norflex?)41肌肉痙攣的機制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療其它藥物印度大麻(Marijuana)鹽酸賽庚啶(Periactin?)加巴噴丁(Neurontin?)42肌肉痙攣的機制5/9/202443肌肉痙攣的機制5/9/2024神經(jīng)化學阻滯劑藥物石炭酸2-6%水溶液作用機制:使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX?,DYSPORT?,XEOMIN?)B型肉毒毒素(MYOBLOC?):40-50:1ratio,15000Upersession

作用持續(xù)時間：3-6個月44肌肉痙攣的機制5/9/202445肌肉痙攣的機制5/9/202446肌肉痙攣的機制5/9/202447肌肉痙攣的機制5/9/2024手術干預治療

--肌腱延長術內(nèi)收內(nèi)旋肩:胸大肌/肩胛下肌松解術伴疼痛的肩關節(jié)半脫位:肱二頭肌腱松解術肘部屈肌痙攣:肱橈肌/肱二頭肌/肱肌延長術伸肌痙攣:肱三頭肌延長術48肌肉痙攣的機制5/9/2024手術干預治療

--肌腱延長術腕關節(jié)屈肌痙攣:指淺屈肌/指深屈肌延長

，拇長屈肌延長,橈/尺側腕屈肌延長,屈肌/旋前肌,淺至深肌腱移位術拇指內(nèi)收畸形:掌/內(nèi)收肌松解剪刀肢體:閉孔神經(jīng)切斷術蹲伏步態(tài):髂腰肌/腘繩肌

延長49肌肉痙攣的機制5/9/2024手術干預治療

--肌腱延長術僵直步態(tài):選擇性股四頭肌腱松解術馬蹄內(nèi)翻足:跟腱延長術,脛前肌腱移位術(SPLATT),趾屈肌松解術痙攣性外翻足:腓骨長肌松解/移位術50肌肉痙攣的機制5/9/2024手術干預治療

其它術式選擇性脊髓后根切斷術（SPR）

51肌肉痙攣的機制5/9/2024內(nèi)收內(nèi)旋肩胸大肌背闊肌大圓肌肩胛下肌

52肌肉痙攣的機制5/9/2024肘關節(jié)屈曲肱橈肌肱二頭肌肱肌53肌肉痙攣的機制5/9/202454肌肉痙攣的機制5/9/2024前臂旋前旋前圓肌旋前肌方肌55肌肉痙攣的機制5/9/202456肌肉痙攣的機制5/9/2024腕關節(jié)屈曲橈側腕屈肌尺側腕屈肌外側指屈肌57肌肉痙攣的機制5/9/2024緊握拳畸形指深屈肌指淺屈肌58肌肉痙攣的機制5/9/2024拇指內(nèi)收畸形拇收肌掌肌群拇長屈肌59肌肉痙攣的機制5/9/202460肌肉痙攣的機制5/9/202461肌肉痙攣的機制5/9/2024馬蹄內(nèi)翻足

(伴趾屈曲)

內(nèi)側腓腸肌外側腘繩肌比目魚肌脛骨后肌脛骨前肌踇長伸肌屈趾長肌腓骨長肌62肌肉痙攣的機制5/9/202463肌肉痙攣的機制5/9/2024紋狀趾

(Hitchhiker’sGreatToe)

踇長伸肌64肌肉痙攣的機制5/9/202465肌肉痙攣的機制5/9/2024膝關節(jié)僵硬臀大肌股直肌股外側肌股內(nèi)側肌股中間肌腘繩肌腓腸肌髂腰肌(無力)66肌肉痙攣的機制5/9/2024屈曲膝腘繩肌內(nèi)側頭腘繩肌外側頭股四頭肌腓腸肌

67肌肉痙攣的機制5/9/202468肌肉痙攣的機制5/9/2024