老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯

老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯副標(biāo)題1老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024前言股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折的老年患者都很常見，盡快手術(shù)可以減少患者臥床時間。骨折引起的疼痛會給患者造成很大困擾，而髂筋膜阻滯（FICB）可以很好地解決患者術(shù)前疼痛問題。2老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024髂筋膜阻滯的解剖外界可達(dá)到髂嵴內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)可達(dá)到小骨盆的界限，向下一直延續(xù)到股骨小轉(zhuǎn)子水平，覆蓋腰大肌與髂肌。3老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024髂筋膜的三維構(gòu)造起源：由髂肌、腰肌來源的外周叢狀腱膜層形成，而非髂腰肌的肌膜增厚。髂筋膜上部起源髂肌最高處。髂筋膜下部向前與腹橫筋膜延續(xù)。向后腰大肌與髂肌后緣之間形成隔膜，隔開椎旁與閉孔神經(jīng)。向下在腹股溝韌帶外1/3被腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱膜加強(qiáng)，中1/3向內(nèi)與恥骨肌筋膜融合，內(nèi)1/3處被股神經(jīng)穿出，形成髂筋膜下口。L5以上與椎旁、腹膜后間隙相通，僅包含股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）于其中，L5以下不含閉孔神經(jīng)，生殖股神經(jīng)。三維重建估算髂筋膜容量（23.4±6.5）cm3，1/3位于髂前上棘（ASIS）以下。4老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024病例分享患者，女性，85歲，術(shù)前診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、高血壓、糖尿病、冠心病。擬行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)部位為右髖。心電圖示心率90bmp，胸片示兩肺慢支，心影增大。心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)57%，雙側(cè)心房增大，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動脈中度高壓。右下肢血管超聲示深靜脈血栓形成（術(shù)前已放濾器）動脈血氣（-），生化檢查（-）。麻醉計劃：腹股溝上入路髂筋膜阻滯（S-FICB）+喉罩全麻+患者自控鎮(zhèn)痛5老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛常用技術(shù)：腹股溝下入路髂筋膜阻滯（I-FICB）與S-FICB、腰方肌阻滯（QLB）。不常用技術(shù)：腰叢、髂腰肌平面阻滯、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射。新技術(shù)：髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯（PENG）。6老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024FICB的臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)FICB的實施適用于髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后鎮(zhèn)痛、膝關(guān)節(jié)以上的下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛（FICB+SNB）。FICB的安全性：FICB用于術(shù)前鎮(zhèn)痛安全、有效，相比阿片和非甾體抗炎藥，關(guān)節(jié)運動時表現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期譫妄的發(fā)生。7老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024LFCN的走行在ASIS水平位置，LFCN刺穿髂筋膜-腹內(nèi)斜肌腱膜管后走行在腹外斜肌腱膜纖維下層。上入路時要將藥液注射在髂筋膜間隙，藥液擴(kuò)散后可阻滯LFCN。8老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024LFCN的走行ASIS水平位置以下，LFCN進(jìn)入脂肪室走行在縫匠肌和闊筋膜張肌表面。9老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024LFCN的解剖變異10老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024LFCN的解剖變異超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜?。ㄓ袝r候是肌腱）、腹中斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。11老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024操作方法1.患者仰臥位，先定位患側(cè)ASIS。2.將線陣探頭放置在腹股溝韌帶上，短袖掃描識別股動脈，然后探頭向外側(cè)橫向移動以識別縫匠?。⊿aM）。3.將SaM放在屏幕中央，向頭側(cè)追蹤，當(dāng)探頭移動到ASIS時，SaM消失，即SaM起始于ASIS。4.確定了ASIS和髂肌，探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向肚臍，此為超聲探頭最終的位置。5.從髂棘側(cè)進(jìn)針（稍微旋轉(zhuǎn)探頭，避開ASIS骨性結(jié)構(gòu)，這是改良進(jìn)針方式，可以參考經(jīng)典的髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯的進(jìn)針方式，由肚臍指向ASIS）。平面外技術(shù)從探頭下方或上方進(jìn)針。6.注射完畢后探頭向內(nèi)側(cè)股神經(jīng)方向橫向移動，局麻藥向內(nèi)側(cè)和尾端擴(kuò)散是很容易識別的12老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024操作方法一項鎖骨下臂叢阻滯研究的新思路采用局麻藥為30ml0.375%羅哌卡因用于TKA術(shù)前，結(jié)論：S-FICB與I-FICB相比，顯著降低長收肌的肌肉復(fù)合動作電位（CMAP）。13老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024S-FICB的臨床阻滯范圍局麻藥：0.3%羅哌卡因30ml，切口覆蓋約2/314老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024FICB與其他技術(shù)的比較PENG探頭置于ASIS與髂恥突連線，顯示骨性的髖臼線，即髖關(guān)節(jié)囊最上緣，由外向內(nèi)，緊貼髂前下棘內(nèi)側(cè)至骨面推藥。FICBvsPENG用于老年髖部骨折腰麻前側(cè)臥，0.25%布比卡因30ml，PENG較S-FICB降低疼痛評分，縮短超聲成像時間，提高患者滿意度。

用于老年THA后：PENG（0.4%羅哌卡因20ml）較I-FICB（0.4%羅哌卡因30ml）降低疼痛評分，PCIA數(shù)據(jù)無差異。因此推薦在PENG阻滯后，退針時行小容量FICB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。15老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024相關(guān)文獻(xiàn)16老年患者腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯5/9/2024小結(jié)S-FICB重點在于尋找ASIS、髂肌、腹