社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理

居民健康檔案要求：不可空項(xiàng)、漏項(xiàng)，必須真實(shí)真實(shí)性大于規(guī)范性1社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024居民健康檔案的重要性健康檔案在患者電子病歷里起著決定性的作用。只有健康檔案真實(shí)正確，后續(xù)的工作才能有效完成，如居民健康體檢、慢病隨訪、西醫(yī)首診，老年人評(píng)估都要依據(jù)健康檔案完成，所以建立健康檔案時(shí)必須認(rèn)真仔細(xì)完成，做到首填負(fù)責(zé)制2社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024注意：老年人及時(shí)更新，遇到精神殘疾的患者，要選精神病和殘疾人。檔案編號(hào)，是網(wǎng)格化后生成的，未網(wǎng)格化就是0默認(rèn)當(dāng)前日期不可更改可以變更3社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024常住類(lèi)型：默認(rèn)北京，勾選非戶(hù)籍，自動(dòng)跳到暫住證填寫(xiě)，根據(jù)暫住證填寫(xiě)。非本區(qū)居民應(yīng)將地址網(wǎng)格到街道和居委會(huì)4社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/20245社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024與戶(hù)籍地址一致。戶(hù)口北京，選區(qū)，并填寫(xiě)詳細(xì)的地址。其他省市，測(cè)不選擇區(qū)，直接填戶(hù)口詳細(xì)地址。注意：“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是指職工（含退休）?！俺擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是指非單位繳費(fèi)的?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療”的要填寫(xiě)農(nóng)合號(hào)。全自費(fèi)和全公費(fèi)的無(wú)醫(yī)保號(hào)。商業(yè)保險(xiǎn)，可勾選其他，并填入險(xiǎn)種。6社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024網(wǎng)格自動(dòng)生成的醫(yī)保號(hào)要改除自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)外，四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療單位填全，與居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院一致。不可以空項(xiàng)，要寫(xiě)無(wú)。7社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024是只有血緣關(guān)系的親人中出現(xiàn)的遺傳病殘疾情況要與人群分類(lèi)對(duì)應(yīng)8社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024請(qǐng)按照居民實(shí)際情況填寫(xiě)，確保真實(shí)性9社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024已戒煙戒酒的要寫(xiě)明戒煙酒之前的情況主食量為每頓的量10社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024記錄居民的偏好和個(gè)人行為習(xí)慣，其他非藥物過(guò)敏史也可以記錄在此。如臥床不起11社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024確保實(shí)地測(cè)量，注意一般人群腰圍小于臀圍，（邏輯性）12社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024請(qǐng)?zhí)砑蛹膊∈罚⒁庑”４?，這樣才會(huì)有健康評(píng)估13社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024請(qǐng)?jiān)敿?xì)的記錄既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史，內(nèi)容必須真實(shí)。建檔后發(fā)生的疾病，在健康分類(lèi)中添加。14社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024要求既往史要和個(gè)人主要健康問(wèn)題疾病及年限對(duì)應(yīng)。既往史、手術(shù)史、輸血史填寫(xiě)以慢病為主或填寫(xiě)與慢病有直接關(guān)系的疾病。15社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024填表說(shuō)明：1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。

如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫(xiě)。2.工作單位，應(yīng)該填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。

離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)。下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明。3.既往史，如果惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或者疾病名稱(chēng)。4.聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔人關(guān)系密切的人的姓名。打電話(huà)可以找到16社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202417社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024必填，空3項(xiàng)以上為不規(guī)范18社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024家庭檔案建立家庭檔案前提：居民必須有一份居民健康檔案不漏項(xiàng)不空項(xiàng)19社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202420社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024家庭主要健康問(wèn)題，可從家庭成員中導(dǎo)入，也可指直接點(diǎn)擊添加，最后保存。21社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202422社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024自動(dòng)勾選出來(lái)的項(xiàng)目，有提供不了的，請(qǐng)自行刪除。23社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024謝謝聆聽(tīng)！24社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202425社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024慢病隨訪（高血壓合并糖尿病患者）要求：病情平穩(wěn)要求每年至少四次面對(duì)面隨訪，每季度一次（日期盡量與門(mén)診記錄一致）26社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024必須納入國(guó)家版要求：病情平穩(wěn)的要求每年至少四次面對(duì)面隨訪，每季度一次（日期盡量與門(mén)診記錄一致兩次隨訪間隔不可>90天）27社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024根據(jù)患者隨訪實(shí)際情況填寫(xiě)，其他處，可填寫(xiě)失訪原因，死亡原因，離京原因。28社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024請(qǐng)醫(yī)生就診時(shí)門(mén)診記錄填全，護(hù)士做隨訪時(shí)，要保證一致性29社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024目標(biāo)：若患者心動(dòng)過(guò)或過(guò)快，目標(biāo)應(yīng)為心率正常值范圍（60—100次/分）。足背動(dòng)脈：必填。輔助檢查的例子：患者2019年6月1日生化，19年全年沒(méi)有再查生化，也沒(méi)有外院檢查，在19年6月1日以后幾次隨訪都可以用，直至下一次生化值。（血糖、糖化除外）每年四次隨訪中至少又一次與疾病相關(guān)的輔助檢查。30社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202431社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024應(yīng)填寫(xiě)患者用于慢病治療藥物，可加載門(mén)診病歷開(kāi)具的處方藥。注意用法、用量。32社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024血壓、血糖值，隨訪中連續(xù)兩次不滿(mǎn)意，應(yīng)在第二次建議患者轉(zhuǎn)診，詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診原因，建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院及相關(guān)科室。33社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024評(píng)估：結(jié)合本次評(píng)估患者疾病情況、病情發(fā)展給預(yù)后、患者在本次隨訪中有相應(yīng)癥狀、陽(yáng)性體征或輔助檢查存在異常值及用藥情況應(yīng)在該項(xiàng)目里進(jìn)行評(píng)估、分析。BMI大于24，應(yīng)有減重目標(biāo)、腹型肥胖，應(yīng)有減腹圍目標(biāo)。生活方式：針對(duì)本次了解中患者生活方式危險(xiǎn)因素，提出具有針對(duì)性的建議和指導(dǎo)?？梢愿鶕?jù)患者的生活方式提出相應(yīng)的指導(dǎo)。醫(yī)生建議：結(jié)合本次隨訪癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及用藥情況，提出具有針對(duì)性的醫(yī)生建議。針對(duì)本次隨訪癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查存在異常值，應(yīng)在對(duì)患者疾病治療、輔助檢查監(jiān)測(cè)及生活方式提出針對(duì)建議。34社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024隨訪納入國(guó)家版為綠色中醫(yī)建議：做過(guò)中醫(yī)藥管理的，將辨識(shí)結(jié)果及對(duì)應(yīng)的五項(xiàng)建議（飲食、情志、起居、運(yùn)動(dòng)、穴位）添加到醫(yī)生建議后面。未做過(guò)辨識(shí)的患者，可在醫(yī)生建議后粘貼簡(jiǎn)化版中醫(yī)建議。（中醫(yī)五項(xiàng)建議中的內(nèi)容要符合患者的實(shí)際情況。）35社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024

注意：社管中心檢查將評(píng)估與建議列為重點(diǎn)，若有不規(guī)范的內(nèi)容視為不合格。

36社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024（慢?。┚用耋w檢服務(wù)慢病患者（高血壓、糖尿病患者）及65歲以上老年人每年度應(yīng)進(jìn)行1次體檢。根據(jù)工作開(kāi)展應(yīng)保證每個(gè)患者在12個(gè)月內(nèi)（自然年）進(jìn)行1次體檢。注意：體檢項(xiàng)目中血壓、糖尿病患者空腹血糖及足背動(dòng)脈檢查、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素控制為單項(xiàng)否決項(xiàng)。37社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/202465歲以上的老年人體檢；高血壓患者勾選高血壓體檢；糖尿病患者勾選糖尿病體檢；精神病患者勾選精神病體檢；有殘疾的患者勾選殘疾人體檢。38社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024和患者商量下一次的體檢日期39社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024血壓值應(yīng)為雙側(cè)的血壓，填寫(xiě)單側(cè)或雙側(cè)血壓值，血壓值一致視為未填。40社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估、老年人認(rèn)知功能及老年人情感狀態(tài)：可以直接加載老年人能力評(píng)估數(shù)據(jù)。（65歲以上人群，此項(xiàng)必須項(xiàng)，如不完善體檢不能錄入）41社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024飲酒頻次說(shuō)明：偶爾：每周1-2次經(jīng)常：每周3次以上42社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024生活方式中所有項(xiàng)目填寫(xiě)完整，應(yīng)如實(shí)反映患者目前生活方式。該項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)注意與首頁(yè)、慢病隨訪中生活方式填寫(xiě)一致性及邏輯性。有氧運(yùn)動(dòng)盡量不寫(xiě)單一的“散步”可以寫(xiě)“健步走或快步走”43社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024視力填寫(xiě)應(yīng)左右側(cè)不一致，要充分的考慮老年人的視力狀況，老年人視力多為5.0以?xún)?nèi)。注意：低于4.0屬于視力殘疾。44社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”。只要不是兩耳都能聽(tīng)見(jiàn)就填選2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)45社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“雙手摸后腦勺”，“撿起這支筆”，“從椅子上站起走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”來(lái)判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)能力。只要不能順利完成就填2無(wú)法獨(dú)立完成任何一項(xiàng)動(dòng)作46社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024眼底：有異常情況，可在異常處填寫(xiě)。如動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜出血等，注意：白內(nèi)障、青光眼、干眼癥不屬于眼底病變。心率應(yīng)與“脈率”一致47社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必填項(xiàng)。足背動(dòng)脈搏動(dòng)是單否項(xiàng)48社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024血尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白等可以加載Lis數(shù)據(jù)。注意：空腹血糖：mg/d=18×mmol/L49社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/20241.只有體檢無(wú)新發(fā)疾病，原有疾病控制良好無(wú)加重此次體檢無(wú)異常勾選“體檢無(wú)異?！?.新發(fā)疾病，從上次建檔或者體檢到本次體檢，發(fā)現(xiàn)的明確診斷的新發(fā)疾病。原有疾病控制不好，血壓，血糖控制不滿(mǎn)意，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。3.查體異常如腹型肥胖，超重）4.輔助檢查結(jié)果中有臨床意義的結(jié)果5.生活能力：與老年人生活能力評(píng)估表一致（輕度依賴(lài)、中度依賴(lài)，重度依賴(lài)，不能自理）2-5均需勾選有異常舉例：既往確診高血壓的，寫(xiě)血壓控制不滿(mǎn)意；新確診的高血壓的，寫(xiě)高血壓，血壓控制不滿(mǎn)意；未確診高血壓的，寫(xiě)血壓異常。糖尿病同理。此項(xiàng)作為社管中心績(jī)效檢查的重點(diǎn)內(nèi)容50社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024健康指導(dǎo)：既往有高血壓，糖尿??；新確診的高血壓、糖尿病，納入管理。體檢首次發(fā)現(xiàn)高血壓，糖尿病，建議復(fù)診或轉(zhuǎn)診，確診后納入管理。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其他各類(lèi)異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮復(fù)查或轉(zhuǎn)診。危險(xiǎn)因素：該項(xiàng)目必須根據(jù)患者生活方式情況進(jìn)行勾選不能錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)?；颊唢嬍巢痪狻⒉皇敲刻爝\(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素均勾選“飲食”“鍛煉”。注意新增減腹圍。65歲以上老年人勾選“建議接種疫苗”并填寫(xiě)“流感疫苗”“肺炎疫苗”。其他：老年人，填入預(yù)防跌倒，預(yù)防骨質(zhì)疏松、預(yù)防意外傷害。如所有體檢結(jié)果均正常，無(wú)不良生活方式，無(wú)危險(xiǎn)因素，填寫(xiě)“健康指導(dǎo)”51社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024住院治療情況若患者在過(guò)去一年內(nèi)有過(guò)住院史，請(qǐng)點(diǎn)擊添加。無(wú)住院情況，可不填。主要用藥情況：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)，為過(guò)去一年內(nèi)的主要用藥。該項(xiàng)應(yīng)填寫(xiě)針對(duì)慢病或其他疾病長(zhǎng)期應(yīng)用藥物。此處可直接加載患者門(mén)診用藥或歷史用藥，若患者為外院取藥，則將外院用藥點(diǎn)擊添加。用藥時(shí)間：指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用次藥的時(shí)間，單位為年，月或天。（除外院取藥外）可自動(dòng)生成52社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024全科診療記錄慢病患者（高血壓、糖尿病、腦卒中及冠心?。┙⒔】禉n案時(shí)除填寫(xiě)健康體檢表外還應(yīng)書(shū)寫(xiě)首診記錄（西醫(yī)）53社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024現(xiàn)病史（描述血壓時(shí)，需寫(xiě)出既往血壓最高值、血糖最高值）與主訴一致既往史添加除主訴及現(xiàn)病史外的疾病名稱(chēng)。應(yīng)與檔案首頁(yè)一致家族史父母、兄弟姐妹、子女健康狀況。如傳染病、家族遺傳史。應(yīng)與檔案首頁(yè)一致生活習(xí)慣可自動(dòng)導(dǎo)入，但導(dǎo)入后應(yīng)按患者生活習(xí)慣進(jìn)行修改，并與首頁(yè)中生活習(xí)慣描述一致54社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024根據(jù)建立健康檔案時(shí)對(duì)患者體檢結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)。檢查為必填項(xiàng)，不得漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，必須與檔案首頁(yè)一致。55社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系列之檔案管理5/9/2024評(píng)價(jià)：診斷：患者目前已診斷的所有慢性疾病名稱(chēng)。應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，包括疾病分型、分類(lèi)。同檔案一致，診斷高血壓需有分級(jí)、危險(xiǎn)因素分層注意：高血壓要描述分級(jí)分層，要與診斷中的高血壓分級(jí)分層一致56社區(qū)服務(wù)中心家庭健康管理系