短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA課件

短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA目錄【定義】1【臨床癥狀】2【護(hù)理評(píng)估】3【護(hù)理診斷】4【護(hù)理目標(biāo)】5【護(hù)理措施】6短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA定義短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)是指顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)10~15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。臨床研究結(jié)果表明：癥狀持續(xù)3小時(shí)以上的TIA病人有影像學(xué)及病理學(xué)改變，故目前對(duì)TIA發(fā)作時(shí)間的限定尚存在爭(zhēng)議。主要的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)作好發(fā)于老年人，男性多于女性。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA臨床癥狀

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

常見(jiàn)的癥狀為單肢無(wú)力或不完全性偏癱,

感覺(jué)異常或減退,

一過(guò)性單眼盲是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀,

優(yōu)勢(shì)半球缺血時(shí)亦可有失語(yǔ),

對(duì)側(cè)同向偏盲較少見(jiàn)。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

常見(jiàn)有真性眩暈,

一般不伴有明顯的耳鳴?？沙霈F(xiàn)復(fù)視,

眼球陣顫,

構(gòu)音障礙,

吞咽困難,共濟(jì)失調(diào)等。一側(cè)腦神經(jīng)麻痹,

對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

典型表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估入院患者評(píng)估單一般情況評(píng)估：入科時(shí)間--，入科方式：步入、撫行、輪椅、平車(chē)、其他入科診斷---既往病史---入科生命體征：TPRBP主訴（代訴）----文化程度：文盲、小學(xué)、初中、中專(zhuān)/高中、大專(zhuān)及以上意識(shí)狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、朦朧、鎮(zhèn)靜睡眠：良好、差、多夢(mèng)、早睡、入睡困難短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估一般情況評(píng)估：情緒情感：正常、情緒低落、焦慮不安、緊張恐懼、自我評(píng)價(jià)低、鎮(zhèn)靜、輕聲念頭意志行為：正常、注意力不集中、記憶力下降、言語(yǔ)動(dòng)作減少體位：主動(dòng)體位、被動(dòng)體位、被迫體位（端坐位、半坐臥位、側(cè)臥坐位、俯臥位）其他--皮膚黏膜：完整、破損、皮疹、瘀斑、出血點(diǎn)、潰瘍、壓瘡、水腫、其他--部位及面積—飲食：普食、半流食、流食、禁食、鼻飼、治療飲食排便：正常、便秘（--次/日：輔助排便：無(wú)、有）、腹瀉--次/日、失禁、造瘺（能否自理：能、否）、其他排尿：正常、尿失禁、尿潴留、排尿困難、留置尿管、其他短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估一般情況評(píng)估：過(guò)敏史：藥物：無(wú)、不詳、有----

食物：無(wú)、不詳、有----其他靜脈置管：無(wú)、有（PICC\CVC\靜脈留置針、外周留置針、輸液港）穿刺部位----留置日期----置入管長(zhǎng)度---其他--管道：無(wú)、有部位---血管評(píng)估：0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（必要時(shí)）：壓瘡(分值)Norton:---跌倒分值----(高危監(jiān)控隨訪記錄單）自理能力評(píng)估：完全自理、部分自理、完全依賴(lài)疼痛評(píng)估：無(wú)、有（1-2分，輕度疼痛、2-4分，中度疼痛、4-6分，重度疼痛，6-8分，劇烈疼痛，8-10分，無(wú)法忍受）

短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估認(rèn)知評(píng)估：宗教信仰：無(wú)、佛教、基督教、天主教、其他---疾病認(rèn)知：認(rèn)識(shí)、部分認(rèn)識(shí)、不認(rèn)識(shí)心理狀況：否認(rèn)、拒絕、積極、無(wú)所謂、其他---短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估單短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理評(píng)估

診斷性檢查評(píng)估

1CT和MRI患者需在CT樓一樓提前預(yù)約，有的需要在門(mén)診樓地下一層做，還需要帶藥，預(yù)約時(shí)工作人員會(huì)告訴患者做檢查地點(diǎn)，具體時(shí)間會(huì)往護(hù)士站打電話，護(hù)士再轉(zhuǎn)告患者2經(jīng)頸、顱多普勒超聲（TCD)檢查地點(diǎn)為門(mén)診4樓電生理室3數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)門(mén)診2樓手術(shù)室短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理診斷1焦慮/抑郁2有受傷的危險(xiǎn)3潛在并發(fā)癥：腦梗死抗血小板藥物相關(guān)性出血4知識(shí)缺乏短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理目標(biāo)使患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極樂(lè)觀，配合醫(yī)護(hù)人員治療使患者住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等身體傷害護(hù)士密切觀察患者病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理，減少患者住院期間進(jìn)一步卒中的發(fā)生使患者掌握腦血管病相關(guān)知識(shí)，更好的治療疾病短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施（一）焦慮/抑郁：與患者發(fā)病突然影響正常的工作生活、和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。1）評(píng)估患者情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒。2）關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成患者的依賴(lài)心理。3）指出病人疾病治療過(guò)程中取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施（二）有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過(guò)性失明等有關(guān)。1）因患者一過(guò)性失明或眩暈等，容易跌倒和受傷，因而指導(dǎo)患者合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施（如：加床擋，床尾加警示標(biāo)示，衛(wèi)生間加用防滑墊等）。2）發(fā)作時(shí)臥床休息，注意枕頭不宜太高（以15°~20°為宜），以免影響頭部的血液供應(yīng)。3）仰頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)應(yīng)緩慢，動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不要太大，防止因頸部活動(dòng)過(guò)度或過(guò)急導(dǎo)致發(fā)作而跌倒。4）避免重體力勞動(dòng)，入廁、沐浴以及外出檢查時(shí)應(yīng)有家人陪伴。5）呼叫器置于床頭，告知患者如出現(xiàn)頭暈、肢體無(wú)力等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦梗死1）注意患者的主訴，準(zhǔn)確觀察發(fā)作時(shí)神經(jīng)缺如癥狀的特點(diǎn)、時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、肢體無(wú)力加重等表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生給予藥物處理。完善護(hù)理記錄，觀察不同系統(tǒng)TIA發(fā)作的特點(diǎn)、發(fā)作頻率、神經(jīng)缺失癥狀是否加重等，警惕腦卒中的發(fā)生。2）疾病知識(shí)指導(dǎo)：患者TIA反復(fù)發(fā)作，如不經(jīng)正確治療而任其自然發(fā)展，約1/3的病人在數(shù)年內(nèi)會(huì)發(fā)展成為完全性卒中。幫助患者及家屬了解腦血管病的基本病因、危害、主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀、就診時(shí)機(jī)以及治療和預(yù)后的關(guān)系；掌握本病的防護(hù)措施和自我護(hù)理方法：幫助尋找和去除自身的危險(xiǎn)因素，主動(dòng)采取預(yù)防措施，改變不健康的生活方式。了解自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦梗死3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者改變不合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，限制鈉鹽（＜6g/d）和動(dòng)物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細(xì)搭配、葷素搭配；戒煙、限酒；控制食物熱量，保持理想體重。4）保持心態(tài)平衡：精神緊張不利于控制血壓和改善腦部的血液供應(yīng)，甚至還可以誘發(fā)某些心腦血管疾病。應(yīng)鼓勵(lì)患者積極調(diào)整心態(tài)、情緒穩(wěn)定，培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好等短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：抗血小板藥物相關(guān)性出血1）用藥告知患者及家屬的注意事項(xiàng)：使用抗凝藥物期間，進(jìn)行所有有創(chuàng)操作均應(yīng)簽字確認(rèn)，告知患者及家屬有出血的危險(xiǎn)，告知患者用藥后的注意事項(xiàng)，如輸液拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5min以上），應(yīng)用抗凝藥物期間，對(duì)于下鼻飼、尿管等患者可能出現(xiàn)血尿、鼻腔出血等，家屬不宜擅自動(dòng)這些管路。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：抗血小板藥物相關(guān)性出血

2）醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行各種操作時(shí)減少出血的注意事項(xiàng)：（1）觀察皮膚、粘膜、牙齦、鼻腔、耳道、消化道有無(wú)出血，注意尿液顏色有無(wú)血尿。（2）使用低分子肝素類(lèi)藥物需進(jìn)行皮下注射，嚴(yán)格遵守臍周注射規(guī)則，以減少注射后臍周皮下出血而致的青紫、瘀斑（左右距臍周10cm，上下距臍周5cm，每針上下相距2cm左右，左手拇指、食指提起皮膚，右手持針快速將針頭垂直刺入皮膚，緩慢推藥，推注完畢迅速拔針，囑患者盡量延長(zhǎng)按壓時(shí)間在10min以上）。

短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：抗血小板藥物相關(guān)性出血3）選擇肢體操作：抗凝患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，均應(yīng)引起注意，對(duì)于輸液患者避免同側(cè)肢體進(jìn)行抽血，采血側(cè)肢體抽血完畢后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，同時(shí)避免在該側(cè)肢體進(jìn)行血壓測(cè)量或其他操作，避免瘀斑或血腫的形成。對(duì)于肢體穿刺后瘀斑形成部位多的患者，減少在青紫瘀斑處穿刺。4）進(jìn)行有創(chuàng)操作注意動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的損傷。5）完善各種護(hù)理記錄，準(zhǔn)確描述皮膚情況。短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理TIA