第六篇-第六章 溶血性貧血課件

第六篇血液系統(tǒng)疾病

第六章溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）李國亮學(xué)時數(shù):2學(xué)時第六篇-第六章溶血性貧血講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2.掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)第六篇-第六章溶血性貧血HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容第六篇-第六章溶血性貧血溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第六篇-第六章溶血性貧血（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）遺傳性紅細(xì)胞膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥。遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。遺傳性棘形細(xì)胞增多癥。遺傳性口形細(xì)胞增多癥。獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂錨連蛋白異常。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。病因

第六篇-第六章溶血性貧血（2）遺傳性紅細(xì)胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏丙酮酸激酶缺乏癥第六篇-第六章溶血性貧血（3）遺傳性珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白?、匐逆満铣闪康漠惓＃汉Ｑ笮载氀陔逆溬|(zhì)的異常：異常血紅蛋白病，鐮形細(xì)胞性貧血。第六篇-第六章溶血性貧血（4）血紅素異常先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常鉛中毒血紅素合成障礙第六篇-第六章溶血性貧血2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）第六篇-第六章溶血性貧血（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒第六篇-第六章溶血性貧血循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈第六篇-第六章溶血性貧血溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈第六篇-第六章溶血性貧血（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便④面色蒼白與黃疸⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿臨床表現(xiàn)

第六篇-第六章溶血性貧血（2）慢性：慢性溶血發(fā)病緩慢。臨床表現(xiàn)三大特征。①貧血②黃疸③肝脾腫大長期高膽紅素血癥可引起膽石癥及肝功能損傷。第六篇-第六章溶血性貧血1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實(shí)驗(yàn)室檢查第六篇-第六章溶血性貧血⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH第六篇-第六章溶血性貧血（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高

第六篇-第六章溶血性貧血②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細(xì)胞增生,紅系比例升高，以中幼和晚幼紅細(xì)胞為主，粒紅比例可倒置。④紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、部分紅細(xì)胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片。第六篇-第六章溶血性貧血

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片第六篇-第六章溶血性貧血2.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血第六篇-第六章溶血性貧血鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

第六篇-第六章溶血性貧血血管外溶血的機(jī)理及相關(guān)檢查：常見于遺傳性球形細(xì)胞癥、溫抗體自身免疫性溶血性貧血等，紅細(xì)胞在脾臟被破壞，由單核-巨噬細(xì)胞吞噬消化后釋放血紅蛋白，血紅蛋白再分解為珠蛋白及血紅素。血紅素參與機(jī)體代謝。第六篇-第六章溶血性貧血血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：

1.血清膽紅素升高，以游離膽紅素升高為主。結(jié)合膽紅素/總膽紅素<15%。2.尿膽原增多，呈強(qiáng)陽性。尿膽紅素陰性。3.24小時糞膽原、尿膽原排泄增加。第六篇-第六章溶血性貧血1.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)第六篇-第六章溶血性貧血1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞HA的治療第六篇-第六章溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）

因免疫識別功能紊亂，產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面，使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型第六篇-第六章溶血性貧血

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA第六篇-第六章溶血性貧血

原發(fā)性：病因不明，約占45%。繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞破壞。常見藥物：青霉素、利福平、頭孢菌素、甲基多巴等。病因第六篇-第六章溶血性貧血診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征第六篇-第六章溶血性貧血（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效第六篇-第六章溶血性貧血治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除第六篇-第六章溶血性貧血（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足第六篇-第六章溶血性貧血

冷抗體型AIHA

冷抗體主要是IgM，是完全抗體20°時最活躍。第六篇-第六章溶血性貧血1.冷凝集素綜合征：病因及發(fā)病機(jī)理：支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循環(huán)發(fā)生紅細(xì)胞凝集反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端發(fā)紺，受暖后消失。貧血、血紅蛋白尿、血清中可測到冷凝集素。第六篇-第六章溶血性貧血2.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿：病因及發(fā)病機(jī)理：多繼發(fā)于病毒或梅毒感染，特殊冷抗體為D-L抗體（IgG）。遇冷可發(fā)生血紅蛋白尿。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腰背疼痛、惡心、嘔吐。反復(fù)發(fā)作可引起脾大、黃疸。冷抗體為D-L抗體試驗(yàn)陽性第六篇-第六章溶血性貧血冷抗體型AIHA的治療1.保暖2.激素治療3.免疫抑制劑4.脾切除5.血漿置換，只能用5%白蛋白代替，以避免血漿內(nèi)補(bǔ)體誘發(fā)溶血。第六篇-第六章溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯诹?第六章溶血性貧血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨連膜蛋白異常。隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞）GPI錨連膜蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血。第六篇-第六章溶血性貧血發(fā)病相關(guān)誘因：1.血液酸性代謝產(chǎn)物積聚。2.感染、月經(jīng)、手術(shù)、輸血、飲酒、疲勞、情緒波動、服用某些藥物。第六篇-第六章溶血性貧血診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，中性粒細(xì)胞減少及功能缺陷可致各種感染。

3.嚴(yán)重病人全血細(xì)胞減少，稱再障-PNH綜合征4.血栓栓塞癥狀，溶血后紅細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)及補(bǔ)體，作用于血小板，使血小板凝集形成血栓。第六篇-第六章溶血性貧血（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6