2023年病歷質(zhì)控報告

2023年病歷質(zhì)量治理工作總結(jié)診斷、治療、護理等過程中形成的，是對疾病發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)歸等診療過程進展的較為全面的原始記錄[1]。病案書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)務(wù)人員個人的業(yè)務(wù)素養(yǎng)、工作態(tài)度、責任感等的表達，更是整個醫(yī)院醫(yī)紛，醫(yī)療事故鑒定以及根本醫(yī)療保險費用支付的最有力證據(jù)。因此，重要途徑和手段。2023~2023470建議。抽查病案根本狀況132023~202320470470100，4708585707044525094.68%、5.320。抽查病案中存在的問題94.68%，無丙級病案。其中生兒科、兒科、外科二病區(qū)等科室整體病案質(zhì)量較高，每個評分工程填寫較為標準，得分較高。病案質(zhì)量缺陷最多的科室分別是外科一病區(qū)、外科三病區(qū)和急診科等。對于單個評分工程而言，這些病案中存在的問題主要在以下幾方面：首頁缺項或錯誤較為嚴峻①一般工程：絕大局部的病案中首頁患者身份證號、家庭住址、職業(yè)等工程空白未填寫。其余病案即使這些工程填寫了，也存在程度不同的問題，如：年齡填寫錯誤，與身份證號碼中的誕生年月不符合;職業(yè)一欄填寫過于籠統(tǒng)，根本上填案中有三分之一入院時分錯誤或者入院時分空缺。病的全過程,包括起病時間及發(fā)病誘因,主要病癥特點的描述,伴隨病癥,病情的進展與演化,診治經(jīng)過,有鑒別診斷意義的陰性病癥及一般狀況等[2]。本次檢查中的現(xiàn)病史局部不標準，主要表現(xiàn)在描述的內(nèi)容過于簡潔、空洞，缺乏系統(tǒng)性和完整性，不能夠正確反映出患者發(fā)病過程、病癥及在醫(yī)院的診治過程等狀況。②體格檢查：體格檢查其名;診斷名稱不標準，沒有使用國際通用的疾病代碼，或者以英文簡主要診斷選擇不正確。病程記錄①首次病程記錄：內(nèi)容方面，病例特點不簡潔，中缺少生命體征、診斷依據(jù)等重要內(nèi)容和信息，診療打算無針對性。8h8h。房記錄屢次未注明姓名;大手術(shù)報告、麻醉知情同意書非患者簽名，缺少患者托付書，這為以后的醫(yī)療糾紛埋下了隱患。③病程錄：整體醫(yī)師業(yè)務(wù)素養(yǎng)和規(guī)律思維的綜合表達，也是病案最為重要的主體部分，在評分中占有1/4中突出的問題是：記錄不準時，有時缺少醫(yī)囑記錄時分;缺項問題同樣較為嚴峻，例如多份病案中輸血、特別治療等無病程記錄;對患者消滅的病癥、體征、特別檢查結(jié)果等缺乏分析，對治療措施、用藥后的效果等缺乏客觀評價[3]。但是沒有對應(yīng)的報告單。例如心電圖、血淀粉酶等。有的報告單粘貼出標示。②出院(死亡)記錄：出院狀況填寫較為混亂，對于治愈、好紅筆簽名的地方?jīng)]有簽名;出院醫(yī)囑交代不夠具體，出院帶藥未登記藥名。改進病案質(zhì)量的對策建議提高醫(yī)務(wù)人員對病案重要性的生疏總結(jié)整個檢查考評結(jié)果有意識到記錄自己醫(yī)療行為的病案,日后很有可能成為醫(yī)療訴訟中維構(gòu)應(yīng)定期不定期地對醫(yī)護人員進展教育，讓他們意識到病案在道德、法律上的重要性，增加自我保護意識，本著對患者，對自己負責的態(tài)度去書寫病案。醫(yī)師、爭論生、進修醫(yī)師和實習生書寫,而這局部醫(yī)師在崗前或許就量關(guān)，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量，才能真正表達?？频乃健＞窒抻诮K末質(zhì)量的檢查與考核，很少在病案產(chǎn)生過程中實行檢查評審，準時訂正錯誤，使得質(zhì)控工作滯后于病案質(zhì)量形成的環(huán)節(jié)。這也患者住院期間對存在的問題就進展準時的訂正。案質(zhì)量實施三級把握。一級：自我把握，落實各級人員職責、工作程序,抓扎扎實實的日常工作作風。二級：科室把握，由科主任、護士覺察問題準時講評，把好病案出科關(guān)，不允許有不合格的病案出科。4.5完善制度建設(shè)病案質(zhì)量的形成，僅僅靠對醫(yī)務(wù)人員進展相關(guān)教育還是無法保證的，必需要有一個強有力的外部環(huán)境監(jiān)