新活素病例分享

新活素病例分享演示文稿第1頁，共22頁。新活素病例分享15/8/2024優(yōu)選新活素病例分享第2頁，共22頁。新活素病例分享25/8/2024病史摘要患者男性，43歲，主因胸悶伴喘憋2.5小時于2013-1-2923:30來診?；颊呔売?.5小時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困難，不能平臥，咳嗽咳痰，為白色粘痰，量多，不易咳出，經(jīng)休息癥狀持續(xù)不能緩解，急來診。既往高血壓病史10余年，口服降壓零號治療，血壓控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否認(rèn)冠心病、糖尿病史，平素大量吸煙史，每日20支。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)卦\所考慮為“肺炎”，給予輸液治療后好轉(zhuǎn)。第3頁，共22頁。新活素病例分享35/8/2024入院查體LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg，P150次/分，R38次/分，SP0256%急性痛苦面容，端坐位，顏面口唇紫紺明顯，口腔可見大量分泌物，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及廣泛干、濕性啰音，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出，四肢肌力、肌張力正常。四肢濕冷，四肢動脈搏動一致。下肢未見靜脈曲張，腓腸肌無壓痛。第4頁，共22頁。新活素病例分享45/8/2024入院時心電圖第5頁，共22頁。新活素病例分享55/8/2024患者于突然出現(xiàn)煩躁、大喊大叫，隨即意識不清、下頜式呼吸，顏面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心電監(jiān)護示：結(jié)性心律，35次/分?？紤]“急性心肌梗死合并阿斯綜合征”，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓、經(jīng)口氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，同時腎上腺素1mg靜推，5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律。BP212/112mmHg，P156次/分，R44次/分，SP0270%。自氣管插管內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫樣痰。23:33第6頁，共22頁。新活素病例分享65/8/20242013-1-3000:05血氣分析第7頁，共22頁。新活素病例分享75/8/2024第8頁，共22頁。新活素病例分享85/8/2024第9頁，共22頁。新活素病例分享95/8/2024診斷1.急性前間壁ST段抬高性心肌梗死killipⅢ級2.急性泵衰竭ForrestⅣ級3.阿斯綜合征4.急性呼吸循環(huán)衰竭5.心肺復(fù)蘇術(shù)后6.酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒7.高血壓病3級極高危8.肺部感染？第10頁，共22頁。新活素病例分享105/8/2024處理有創(chuàng)呼吸機SIMV模式氧濃度80%，潮氣量450ml,PEEP6.0，頻率20次/分，壓力支持15cmH2O。速尿80mg分次入壺硝酸甘油40μg/min泵入硝普鈉0.5μg/kg.min泵起，并逐漸加量至2μg/kg.min嗎啡10mg分次靜推氯化鉀、硫酸鎂入液靜點阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管內(nèi)注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化鈉、納洛酮碳酸氫鈉100ml靜點第11頁，共22頁。新活素病例分享115/8/2024再灌注策略患者診斷為急性前間壁心肌梗死，發(fā)病2.5小時（超急性期）心肺復(fù)蘇后，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)運風(fēng)險極大，不適宜行急診PCI。無溶栓禁忌癥阿替普酶100mg靜脈溶栓（90分鐘加速給藥法）第12頁，共22頁。新活素病例分享125/8/202400:30患者BP176/87mmHg，P150次/分，R41次/分，SP0280%，昏迷狀態(tài)，無尿，人工氣道內(nèi)仍不時涌出大量粉紅色泡沫樣痰。查體：昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，光反射存在。四肢濕冷。顏面口唇紫紺較前好轉(zhuǎn)，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及大量干、濕性啰音，較入院時稍有減少，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出。第13頁，共22頁。新活素病例分享135/8/2024目前面臨的問題！患者血壓有所回落，但心率較入院時未見明顯下降?；颊叻嗡[體征明顯，血氧飽和度低，仍有大量粉紅色泡沫樣痰涌出。周圍組織呈低灌注狀態(tài)，給予速尿80mg后仍無尿?；颊邽榧毙孕募」Ｋ?，血壓偏高，心率偏快，正性肌力藥不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周組織低灌注表現(xiàn)，考慮患者高血壓和心率與急性心梗繼發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS過度激活，釋放大量兒茶酚胺有關(guān)。梗塞動脈未再通，心肌細胞持續(xù)缺血，左室收縮功能低下。第14頁，共22頁。新活素病例分享145/8/2024NEXT？第15頁，共22頁。新活素病例分享155/8/2024利尿排鈉，增強利尿劑利尿排鈉，而不降低腎小球的濾過率選擇性擴張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管，對體循環(huán)影響較小無正性肌力和正性頻率作用，降低心肌耗氧量，不導(dǎo)致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供第16頁，共22頁。新活素病例分享165/8/2024AndrewJ,Burger,MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38P<0.05P<0.05P<0.05P<0.001rh-BNP結(jié)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活第17頁，共22頁。新活素病例分享175/8/2024AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.rhBNP迅速糾正血流動力學(xué)紊亂隨機雙盲對照試驗研究*與基線比較P<0.01?與基線比較P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI對照組(n=4)腦利鈉肽(n=12)–60–40–200204060與基線比較的變化(%)*????16例患者隨機分組，連續(xù)靜脈滴注4小時第18頁，共22頁。新活素病例分享185/8/2024rhBNP對冠脈血流動力學(xué)作用

15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脈直徑冠脈血流量冠脈循環(huán)阻力耗氧量-30-20-10010203040變化百分比(%)MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059..第19頁，共22頁。新活素病例分享195/8/2024rh-BNP指南推薦2010ACC-AHA心衰指南(Ⅱa類，B級)2013美國心力衰竭管理指南(Ⅱb類，B級)第20頁，共22頁。新活素病例分享205/8/