護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單

護(hù)理文件書寫

安溪第三醫(yī)院

蘇曉妮

1護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理活動(dòng)過程記錄而形成的文字、符號(hào)、圖表等資料主要內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單2護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024護(hù)理文書重要性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因?yàn)樽o(hù)士與病人接觸多護(hù)士可以參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中無過錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征，治療護(hù)理措施等有舉證作用癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴3護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024值得深思的幾句話！護(hù)理記錄單涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每一個(gè)字都是責(zé)任，每一句話都是證據(jù)。如果某事沒被記錄即沒發(fā)生！4護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024書寫基本要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí)記錄時(shí)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱的可使用外文縮寫。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。5護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024書寫基本要求應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，盡量避免重復(fù)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷6護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024書寫基本要求上級(jí)護(hù)理人員審查修改、補(bǔ)充的可用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨對(duì)下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理文件中使用的度量單位，一律采用國家法定的計(jì)量。如：米（m），厘米（cm），毫米（mm）書寫完畢，必須簽全名，蓋章無效7護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單眉欄一般項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄生命體征繪制欄數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫8護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單眉欄9護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單一般項(xiàng)目欄日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。轉(zhuǎn)科患者的住院天數(shù)不間斷。10護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單手術(shù)后天數(shù)：用紅墨水筆填寫，第一次手術(shù)寫手術(shù)（1）；以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至14天止；如14天內(nèi)再次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天寫手術(shù)（2），再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)后天數(shù)作為分子，均填寫至手術(shù)后14天止；第二張?bào)w溫單續(xù)寫手術(shù)后天數(shù)，以此類推。

11護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡X時(shí)X分”的方式表述。每字占一格12護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。肛溫口溫腋溫13護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單常規(guī)時(shí)間測體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應(yīng)格子的右邊線上，以藍(lán)圓圈表示，并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連，不必連接下次體溫14護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫30分鐘后所測得的體溫，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈示之，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下一次所測得體溫與降溫前體溫相連15護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單若降溫處理后所測體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號(hào)示之

16護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆以“v”

示之如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復(fù)試的體溫，并以“v”示之17護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024體溫不升時(shí)，應(yīng)在35℃橫線以下用藍(lán)（黑）墨水筆縱向注明“不升”，每字占一格一、體溫單18護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時(shí)間不在，直接在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)（黑）墨水筆寫“不在”19護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時(shí)間測體溫的，應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一于晚10時(shí)的35℃橫線以下縱向注明“不在”離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單20護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單患者拒測體溫，應(yīng)在35℃橫線以下用藍(lán)（黑）墨水筆縱向注明“拒測”21護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連22護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單脈搏與心率在同一點(diǎn)上，先畫上紅點(diǎn)，再于其外畫上紅圓圈23護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單特殊項(xiàng)目欄新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注明24護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次，次/日患者無大便灌腸后無排便灌腸后大便1次自行排便1次，灌腸后又排便1次大便失禁人工肛門患者無大便患者解便1次患者大便失禁患者灌腸后解便1次灌腸后未解便自行解便1次，灌腸后又解便1次人工肛門25護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024一、體溫單新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄

如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示皮試結(jié)果記錄方法為括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)（黑）墨水筆填寫，陽性符號(hào)用紅墨水筆填寫26護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024二、臨床護(hù)理記錄單適用范圍病重、病?；颊卟∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者臨床護(hù)理記錄單的記錄重點(diǎn)是護(hù)理行為：①護(hù)理措施②病情觀察③護(hù)患溝通④健康宣教⑤醫(yī)囑執(zhí)行27護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024護(hù)理行為①護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理行為如：監(jiān)測體溫由每日1次變?yōu)槊咳?次，溫水擦浴，肌肉注射氟哌啶醇10mg等原則上只要有護(hù)理措施就有護(hù)理效果：如：給予溫水擦浴30分鐘后體溫將至37.2℃，現(xiàn)已安靜入②病情觀察患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察到、輔助檢查到的患者病情變化各種疾病的初期癥狀、合并癥各器官功能的障礙癥狀28護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024哪些是必須記錄的內(nèi)容？29護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024記錄中應(yīng)反應(yīng)哪些護(hù)理問題？30護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024二、臨床護(hù)理記錄單吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等，記錄在病情觀察及措施欄內(nèi)31護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024護(hù)理文書中常見的問題？（1）首次護(hù)理記錄書寫不完整：32護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（2）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入記錄不完整轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容33護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（3）缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性興奮、沖動(dòng)傷人氟哌啶醇肌注后未反饋病人整夜無眠，遲遲無法入睡、時(shí)睡時(shí)醒，調(diào)整用藥后反饋？皮膚擦傷（每天給予患者傷口碘伏消毒，現(xiàn)已部分結(jié)痂….）34護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（4）語言不準(zhǔn)確不清楚患者對(duì)答切題/答非所問/數(shù)問不答患者體溫偏高、血壓偏高、生命征平穩(wěn)（X）35護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（5）語言表述不恰當(dāng)36護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202437護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（6）無重點(diǎn)、無意義缺乏個(gè)性化38護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（7）主觀與客觀混淆患者脫衣裸體、手舞足蹈、大喊大叫、我們的主觀資料39護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202440護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202441護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202442護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（8）編造記錄內(nèi)容43護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（9）通知醫(yī)生未做處置44護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（10）健康宣教45護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（11）如何記錄患者主訴內(nèi)容？46護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024（12）如遇搶救記錄未完成家屬要求封存或醫(yī)療糾紛病例被搶走，該如何處理？47護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202448護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202449護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求醫(yī)囑的種類及有效期長期醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（p.r.n）臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名50護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求醫(yī)囑單記錄內(nèi)容長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑開具時(shí)間（具體到分鐘）、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等51護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間都是由醫(yī)師書寫并簽名后生效醫(yī)囑需要“取消”由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名（須注明日期、時(shí)間），護(hù)士已簽名的，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師簽名后以分母形式重新用紅色筆簽名（須注明日期、時(shí)間），以示已取消了該醫(yī)囑處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)是先處理臨時(shí)醫(yī)囑，然后再處理其它醫(yī)囑做到先急后緩長期醫(yī)囑可由醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單（或卡片）上，在醫(yī)囑單上簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑52護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/202453護(hù)理文件書寫及臨床實(shí)施臨床護(hù)理記錄單5/8/2024三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求各種皮試結(jié)果，應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊，括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)（黑）墨水筆，陽性符號(hào)用紅墨水筆，同時(shí)在體溫單上注明處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，應(yīng)更改使用中的體溫單、各種記錄單