心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施

第一節(jié)概述1心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024一、心臟驟停的原因臨床上導(dǎo)致心搏驟停的原因可分為兩大類(lèi)：1．心源性心搏驟停因心臟本身的病變所致。2．非心源性心搏驟停因其他疾患或因素影響到心臟所致。2心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024二、心臟驟停的類(lèi)型根據(jù)心臟活動(dòng)情況及心電圖表現(xiàn)，心臟驟?？杀憩F(xiàn)為心室顫動(dòng)、心室靜止和心電-機(jī)械分離等心電圖類(lèi)型。

1．心室顫動(dòng)（VF）又稱(chēng)室顫。心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)；心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率為200～400次/分，顫動(dòng)波幅高并且頻率快，則較容易復(fù)律；若波幅低并且頻率慢，則復(fù)律可能性小，多為心臟停頓的先兆。2．心臟停搏又稱(chēng)心室靜止。心房、心室肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上房室均無(wú)激動(dòng)波可見(jiàn)，呈一直線(xiàn)，或偶見(jiàn)P波。3．心電-機(jī)械分離（EMD）心電圖可呈緩慢（20～30次/分）、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏，也常不能獲得效果。為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。3心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024二、心臟驟停的類(lèi)型

心室顫動(dòng)心臟停搏和心電-機(jī)械分離4心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)突然喪失心臟驟停時(shí)，由于腦循環(huán)停止，病人意識(shí)突然喪失。意識(shí)突然喪失是心臟驟停出現(xiàn)最早的表現(xiàn)之一。

2．大動(dòng)脈搏動(dòng)消失測(cè)不到血壓是心臟停搏最早的征象，但并不等于發(fā)生心臟停搏。如伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即應(yīng)按心臟驟停處理。

3．呼吸停止清醒病人突然因缺氧、缺血而發(fā)生心臟停搏時(shí)，呼吸常同時(shí)消失,或短時(shí)間內(nèi)有喘息，繼之停止。

4．瞳孔散大心臟驟停30～40秒，瞳孔散大直徑達(dá)7～8mm，單憑瞳孔變化不能斷定心跳是否停止，應(yīng)綜合考慮其他因素，如用了大劑量鎮(zhèn)痛劑，可導(dǎo)致心臟驟停,但瞳孔不散大。

5．心電圖表現(xiàn)心臟驟停時(shí)心電圖上最常見(jiàn)的心律失常為心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。5心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷（二）診斷病人突然意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等大動(dòng)脈脈搏消失，呼吸消失即能明確診斷，切忌反復(fù)檢查多次聽(tīng)心率、測(cè)血壓，喪失寶貴的搶救時(shí)機(jī)。根據(jù)2000年8月15日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，在國(guó)際權(quán)威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度，對(duì)非專(zhuān)業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要求檢查循環(huán)體征；給予人工呼吸并評(píng)價(jià)病人的正常呼吸、咳嗽情況，以及對(duì)急救通氣后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。但對(duì)專(zhuān)業(yè)人士仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀況。6心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024四、案例評(píng)析

案例5-2：張某，女性，50歲，既往體健。因慢性腰腿痛正在行電理療時(shí)，不慎觸電220V電壓，當(dāng)即查體：患者呼之不應(yīng)，呼吸停止，頸動(dòng)脈搏不能觸及，瞳孔散大，無(wú)對(duì)光反射，便馬上找來(lái)血壓計(jì)、聽(tīng)診器給患者測(cè)量血壓、聽(tīng)心率，均為0，于是立即給患者吸氧并同時(shí)向醫(yī)生呼救。問(wèn)題評(píng)析：發(fā)現(xiàn)可能心跳呼吸驟?；颊邥r(shí)，應(yīng)快速而準(zhǔn)確的做出診斷，判斷意識(shí)狀態(tài)和觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)均應(yīng)在10s內(nèi)完成，明確為心跳呼吸驟停診斷后，應(yīng)立即實(shí)施胸外心臟按壓及人工呼吸，以免錯(cuò)過(guò)最佳黃金救時(shí)間（心跳呼吸驟停后４～６分鐘）。病例中，患者已有心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)，護(hù)士未能果斷處置，而是為患者測(cè)血壓、心率2次，延長(zhǎng)了腦缺氧的時(shí)間。護(hù)士實(shí)施搶救時(shí)，未行胸外心臟按壓及人工呼吸，而是行鼻導(dǎo)管給氧，患者已無(wú)自主呼吸，因此鼻導(dǎo)管給氧無(wú)效。7心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇8心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR)是針對(duì)心跳呼吸驟停者采取的急救技術(shù)，它既是專(zhuān)業(yè)的急救醫(yī)學(xué)、也是現(xiàn)代救護(hù)的核心內(nèi)容。在緊急救護(hù)中沒(méi)有比搶救心跳呼吸驟停病人更為緊迫重要了。完整的CPCR包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、進(jìn)一步生命支持(ACLS)和延續(xù)生命支持(PLS)三部分。9心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持(BLS)是指通過(guò)有效的呼吸道管理、通氣、人工循環(huán)給機(jī)體組織暫時(shí)的供氧，及時(shí)地應(yīng)用增強(qiáng)氧傳輸?shù)脑O(shè)備及藥物，如通氣裝置、氧及腎上腺素等。其基本步驟包括：心跳、呼吸停止的判定；暢通氣道(airway,A)；呼吸支持(breathing,B)；循環(huán)支持(circulation,C)。10心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（一）判斷并啟動(dòng)EMSS

1．判斷患者反應(yīng)急救人員在患者身旁快速判斷有無(wú)損傷，是否有反應(yīng)。輕拍或搖動(dòng)患者，并大聲呼叫患者，在10s以?xún)?nèi)完成。如果病人的頭部有明確外傷或有可疑外傷，切勿搖頭或輕易搬動(dòng)病人，以免引起脊髓損傷截癱。11心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/20242．檢查循環(huán)體征檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10s。方法是患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食指、中指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈。12心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/20243．急救人員在實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)立即呼救在院外通過(guò)撥打當(dāng)?shù)丶本入娫?huà),呼叫EMSS，院內(nèi)呼叫醫(yī)護(hù)人員。撥打電話(huà)時(shí)應(yīng)盡量鎮(zhèn)靜地提供以下情況：(1)發(fā)生地點(diǎn)(最好有明顯標(biāo)志)；(2)所發(fā)生的緊急事件；(3)需要急救的人數(shù)；(4)病人目前情況；(5)報(bào)告人聯(lián)系電話(huà)與姓名。注意不要先放下話(huà)筒，要等EMSS調(diào)度人員先掛斷電話(huà)。13心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024(二)暢通氣道暢通氣道是保持呼吸道通暢，進(jìn)行人工呼吸的首要步驟。病人仰臥于平地或硬板床上,如果病人面朝下時(shí)，應(yīng)將病人整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時(shí)在同一軸線(xiàn)上轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲；將雙上肢放置于身體兩側(cè)；松解衣領(lǐng)；除出口中污物、義齒及嘔吐物等，按以下方法開(kāi)放氣道。14心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

1.仰頭抬頦法病人平臥，救護(hù)者一手置于病人前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰,另一手的手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，使病人牙齒幾乎閉合。15心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．托頸壓額法無(wú)頸部損傷的患者可用此法。病人平臥,救護(hù)者一手抬起病人頸部，另一手以小魚(yú)際側(cè)下按病人前額,使其頭后仰，頸部抬起。16心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

3．托頜法此法為疑有頸椎損傷的患者的首選安全方法?；颊哐雠P，急救人員將兩手置于病人頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在病人所躺平面上，雙手手指放在患者下頜角，一面使頭后仰，一面將下頜角前移，即可打開(kāi)氣道。這種技術(shù)對(duì)開(kāi)放呼吸道非常有效，但急救者容易疲勞，操作技術(shù)要求較高。17心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（三）人工呼吸在人工規(guī)律吹氣條件下，可使血PaC0２達(dá)30～40mmHg，PaO2≥75mmHg,SaO2≥90%。

1．評(píng)估判斷有無(wú)自主呼吸的方法搶救者用耳貼近患者的口鼻附近，判斷要在10s內(nèi)完成。若開(kāi)放呼吸道后，發(fā)現(xiàn)雖有呼吸，但呼吸微弱或不能確定呼吸是否停止，也應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。（1）看

看患者胸部或上腹部有無(wú)起伏(呼吸運(yùn)動(dòng))。（2）聽(tīng)

聽(tīng)患者口、鼻有無(wú)呼吸的氣流聲。（3）覺(jué)

搶救者用面頰感覺(jué)有無(wú)氣流的吹拂感。18心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．方法（1）口對(duì)口人工呼吸是一種快捷有效的通氣方法。急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，同時(shí)捏住患者的鼻孔，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2s以上，確保呼吸時(shí)胸廓起伏。如急救者只進(jìn)行人工呼吸,頻率應(yīng)為10～12次／min。如有特別面罩或通氣管，則可通過(guò)口對(duì)面罩或通氣管吹氣。（2）口對(duì)鼻人工呼吸適用于口周外傷或張口困難等病人。在保持暢通氣道的條件下，救護(hù)者于深吸氣后以口唇緊密封住病人鼻孔周?chē)?，用力向鼻孔?nèi)吹氣，吹氣時(shí)應(yīng)用手將病人頦部上推，使上下唇合攏，呼氣時(shí)放開(kāi)。其他要點(diǎn)同口對(duì)口人工呼吸。（3）人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時(shí)，由于過(guò)度通氣和過(guò)快的通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張，尤其是兒童更容易發(fā)生。通過(guò)維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量起伏適度，就可能最大限度地降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應(yīng)將患者側(cè)位安置，清除口內(nèi)返流物后，再將患者平臥，繼續(xù)CPR。19心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（四）循環(huán)支持

1．心前區(qū)捶擊在胸外心臟按壓前，應(yīng)予以迅速心前區(qū)捶擊。方法：右手松握空心拳，小魚(yú)際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距離胸壁20cm～25cm高度，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。中等力量,每次1～2秒。捶擊不宜用力過(guò)猛，不宜反復(fù)進(jìn)行，最多不超過(guò)兩次。觀(guān)察心電圖變化，如無(wú)變化，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。20心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．胸外心臟按壓手掌根部與胸骨長(zhǎng)軸重合，雙肘伸直，有節(jié)奏上下按壓。（1）按壓部位胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間。（2）按壓手法雙手重疊，在下的一只手的掌根部接觸胸骨，垂直下壓。21心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（3）用力方式急救人員的上半身前傾，兩臂繃直，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，腰部上下活動(dòng)，以上半身的力量垂直向下按壓，每次按壓后放松，使胸壁恢復(fù)到原來(lái)的位置，但掌根不要離開(kāi)胸壁，以免移位。（4）按壓頻率復(fù)蘇者應(yīng)用力、快速地按壓，按壓頻率為100次/分。（5）按壓深度使胸骨下段及相連的肋軟骨下陷4～5cm。胸骨下壓時(shí)間及放松時(shí)間相同。（6）按壓與人工呼吸比例心臟按壓必須同時(shí)配合人工呼吸。在氣道建立前，無(wú)論是單人還是雙人CPR，按壓/通氣均要求30：2。（7）間歇時(shí)間操作過(guò)程中，若救護(hù)者相互替換，可在完成一組按壓、通氣后進(jìn)行，不得使復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間超過(guò)5～7秒。（8）評(píng)價(jià)按壓效果按壓期間，密切觀(guān)察病情，判斷效果。胸外心臟按壓的有效標(biāo)志：缺氧情況明顯改善；散大的瞳孔縮??；按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)；知覺(jué)反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。22心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024二、進(jìn)一步生命支持進(jìn)一步生命支持(ACLS)是基礎(chǔ)生命支持的延伸，主要包括繼續(xù)BLS，使用先進(jìn)設(shè)備和特殊技術(shù)，建立和維持有效的呼吸與循環(huán)，建立維持靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物。23心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（一）建立人工氣道

1．非確定性緊急人工氣道（1）口咽氣道口咽氣道主要應(yīng)用于淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿幕颊??？谘蕷獾揽墒股喔x開(kāi)咽后壁，解除氣道梗阻。將通氣管由舌面上方壓入后作180度翻轉(zhuǎn)，直至通氣管前端開(kāi)口面對(duì)聲門(mén)。放置時(shí)要特別注意，因?yàn)椴迦脒^(guò)深或暴力插入反而造成阻塞。（2）鼻咽氣道適用于牙關(guān)緊閉以及頜面部損傷，不能置入口咽通氣導(dǎo)管的患者。鼻咽通氣管長(zhǎng)約15cm，導(dǎo)管外涂潤(rùn)滑油，插入鼻孔一氣呵成沿鼻腔下壁插入至下咽部。如果導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)將進(jìn)入食管或刺激喉部致喉痙攣。插管技術(shù)要求高，鼻粘膜易損傷出血。（3）喉罩喉罩插入不需用喉鏡，尤其適用于頸部損傷患者。采用標(biāo)準(zhǔn)插管位置入咽部，在遠(yuǎn)端開(kāi)口進(jìn)入下咽部感覺(jué)有阻力時(shí)，向罩內(nèi)注入適量空氣，密封喉部，即可進(jìn)行通氣。24心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．確定性緊急人工氣道（1）氣管插管氣管插管是保持呼吸道通暢、進(jìn)行機(jī)械通氣最有效的方法之一,并有助防止誤吸，利于氣道吸引、使用多種通氣方式和氣管內(nèi)給藥。有條件時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管，插管前給予患者充分供氧，操作要迅速，齊備，手法熟練，應(yīng)在30s內(nèi)完成，以免停止心肺復(fù)蘇時(shí)間太長(zhǎng)。常用的有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。（2）環(huán)甲膜穿刺適用于上呼吸道完全或部分阻塞但尚有自主呼吸的病人?；颊呷⊙雠P位，頭盡量后仰，先摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜，用粗注射針頭在環(huán)甲膜上垂直刺下，當(dāng)有氣體沖出且病人的呼吸道阻塞癥狀明顯改善，說(shuō)明穿刺成功。接上“T”形管輸氧，可立即緩解嚴(yán)重缺氧情況,為下一步氣管插管或氣管造口術(shù)贏得時(shí)間，為復(fù)蘇奠定基礎(chǔ)。（3）氣管切開(kāi)術(shù)主要用于心肺復(fù)蘇后仍然長(zhǎng)期昏迷的病人。氣管切開(kāi)術(shù)是為了保持較長(zhǎng)期的呼吸，易于清除氣道分泌物，減少呼吸阻力和解剖無(wú)效腔。25心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（二）氧療和人工通氣

1．簡(jiǎn)易呼吸器操作要點(diǎn)如下：（1）患者取仰臥位，同時(shí)將下頜向前拉，頭后仰，以開(kāi)放氣道，清除氣道分泌物，保持氣道通暢。（2）一手將面罩扣住口鼻(如為氣管插管或氣管切開(kāi)患者，可將復(fù)蘇囊直接連接氣管插管或氣管套管)，并用拇指和食指緊緊按住，其他的手指則緊按住下額。用另外一只手?jǐn)D壓呼吸囊(用均等壓力擠壓皮囊)，如有氧氣，則調(diào)節(jié)氧流量8～10L/min，每次送氣量控制在10mL/kg左右，吸呼比以1：2為宜，頻率12～15次/min，呼氣時(shí)面罩不需要離開(kāi)患者。（3）在條件允許時(shí)，應(yīng)由一人固定面罩和開(kāi)放患者氣道，另一人擠壓呼吸囊，可提供足夠的潮氣量。如果通氣效果滿(mǎn)意，操作者可觀(guān)察到患者胸部上抬，盡可能讓吸氣時(shí)間少于呼氣時(shí)間，如果患者自主呼吸存在則應(yīng)與其同步，即吸氣時(shí)給予擠壓，提供潮氣量。（4）觀(guān)察通氣效果缺氧狀態(tài)糾正，口唇皮膚紅潤(rùn)，血氧飽和度逐步上升并穩(wěn)定在90%以上，生命體征平穩(wěn)，并注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如有應(yīng)及時(shí)處理。（5）持續(xù)的氣囊面罩正壓通氣數(shù)分鐘以上，應(yīng)插胃管。26心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．機(jī)械人工呼吸和機(jī)械人工循環(huán)氣管插管呼吸機(jī)加壓給氧呼吸可保證足夠供氧，呼吸參數(shù)易于控制，是最有效的人工呼吸。人工通氣理想指標(biāo)：PaC02降至35～45mmHg，Pa02上升超過(guò)80mmHg。為了減少急救者的體力消耗，解決人力不足問(wèn)題，應(yīng)提供更適當(dāng)?shù)臄D壓頻率、深度和時(shí)間的胸外機(jī)械按壓裝置?，F(xiàn)有的電動(dòng)的、氣動(dòng)的和手動(dòng)控制的胸外機(jī)械壓胸器，有的更兼施機(jī)械人工呼吸，有利于長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中繼續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓術(shù)。27心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（三）進(jìn)一步循環(huán)復(fù)蘇

1.胸內(nèi)心臟按壓開(kāi)胸CPR指征：①胸部創(chuàng)傷引起心臟驟停者，胸廓畸形或嚴(yán)重肺氣腫、心包填塞心跳驟停伴有張力性氣胸、胸部解剖畸形，如嚴(yán)重駝背者；③心跳驟停伴有腹主動(dòng)脈瘤破裂者。④經(jīng)常規(guī)胸外心臟按壓10～15分鐘（最多20分鐘）無(wú)效者。

2．主動(dòng)按壓、減壓CPR在兩次按壓之間設(shè)法產(chǎn)生較大的胸部擴(kuò)張，使胸腔產(chǎn)生負(fù)壓，加速靜脈回流及空氣吸入；使按壓時(shí)的胸內(nèi)壓增加，血流速度加快。與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，應(yīng)用于心臟驟停可大大增加心肺的血液循環(huán)。

3．插入式腹部反搏術(shù)即常規(guī)胸外按壓時(shí)，于兩次胸部按壓間隙，另一搶救者按壓一次腹部，以增加舒張期血壓，產(chǎn)生較大的主動(dòng)脈返流。操作時(shí)，給予腹部加壓的急救者雙手應(yīng)作用于中腹部，當(dāng)胸部按壓時(shí)腹部放松，反之腹部按壓時(shí)胸部放松，因此內(nèi)臟器官不易被損傷。28心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

1．給藥途徑（1）靜脈給藥?kù)o脈給藥為搶救心搏驟停的首選給藥途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。最好的途徑為經(jīng)肘靜脈到中心靜脈。（2）氣管給藥腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品等藥物可經(jīng)氣管插管或環(huán)甲膜插入氣管，迅速通過(guò)氣管、支氣管黏膜吸收進(jìn)入血循環(huán)。（3）心內(nèi)注射給藥心腔內(nèi)注射給藥因有許多缺點(diǎn)，一般不主張采用。其缺點(diǎn)包括用藥過(guò)程中中斷CPR，操作不當(dāng)可發(fā)生氣胸、血胸、心肌或冠狀動(dòng)脈撕裂、心包積血等，且注入心腔內(nèi)的準(zhǔn)確性不到50%。若將腎上腺素等藥物注入心肌內(nèi)，還可造成頑固性室顫。（四）藥物治療29心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．常用的藥物（1）腎上腺素為心臟驟停的首選藥物。目前主張?jiān)缙?、大劑量、連續(xù)使用，可酌情應(yīng)用較大劑量直至5mg靜脈滴注。首次劑量lmg為較妥，若首次劑量無(wú)效，每隔3～5分鐘可重復(fù)給1～3mg，但總量不得超過(guò)O.2mg/kg。（2）利多卡因當(dāng)心室顫動(dòng)不易除去或因室性快速性心律失常導(dǎo)致心臟驟停，復(fù)蘇時(shí)首次推注1.0～1.5mg／kg，若有需要可3～5分鐘后重復(fù)一次；頑固性心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速，可酌情再給一次，劑量為O.5～0.75mg/kg，3～5分鐘內(nèi)給完，總劑量不超過(guò)3mg。（3）阿托品有治療心室靜止和心電—機(jī)械分離的心臟驟?；颊呋蚪?jīng)復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后心率慢至50次/分以下的心臟驟停病人。首次劑量1.0mg靜注，若疑有持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥，總劑量不得超過(guò)0.04mg/kg；復(fù)蘇時(shí)應(yīng)與腎上腺素同時(shí)或交替使用。30心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

1．電除顫搶救心搏驟停的患者時(shí)，強(qiáng)調(diào)4個(gè)早期，即早期識(shí)別、求救，早期CPR，早期電除顫及早期高級(jí)生命支持，是保證CPR成功的關(guān)鍵因素。除顫是終止室顫最有效的治療方法。具體步驟如下:（1）在準(zhǔn)備電擊除顫同時(shí),作好心電臨護(hù)以確診室顫。（2）有交流電源(220V，50Hz)時(shí)，接上電源線(xiàn)和地線(xiàn)，將電源開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至“交流”位置.若無(wú)交流電源，則用機(jī)內(nèi)鎳鉻電池(15V)，將電源開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至“直流”位置。近年來(lái)以直流電擊除顫為常用，因交流電反復(fù)電擊易造成心肌損傷，對(duì)心功能擾亂更大。（3）按下胸外除顫按鈕和非同步按鈕，準(zhǔn)確除顫。（4）按下充電按鈕，注意電功率數(shù)的增值，當(dāng)增加至所需數(shù)值時(shí)，松開(kāi)按鈕，停止充電。（5）電功率的選擇。成人首次電擊，可選用200J，若失敗可重復(fù)電擊，并可提高電擊能量,最大不超過(guò)360J。（6）將電極板涂好導(dǎo)電膏或包上浸有生理鹽水的紗布。將一電極板放于胸骨右緣第二肋間，另一電極板放在左乳頭的外側(cè),電極中心在腋中線(xiàn)上,電極板需要全部與皮膚緊貼。（7）操作者囑其他人離開(kāi)患者床邊。兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開(kāi)床緣，雙手同時(shí)按下放電按鈕，進(jìn)行除顫。（8）放電后立即觀(guān)察心電示波，了解除顫效果。如除顫未成功，第二次和第三次能量可仍是200J或提高到300J。（五）電擊與藥物復(fù)律31心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（9）注意事項(xiàng)①電極板位置放置準(zhǔn)確，與病人皮膚接觸緊密，導(dǎo)電良好。②保證操作中安全，電擊時(shí)任何人不得接觸患者和病床,以免觸電。③對(duì)細(xì)顫型室顫者，先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物處理，變?yōu)榇诸澓笤龠M(jìn)行電擊，提高搶救成功率。④開(kāi)胸除顫時(shí)，電極直接放在心臟前后壁。除顫能量一般為5～10J。⑤電極板涂滿(mǎn)導(dǎo)電糊，減少電極板與皮膚間的接觸阻抗，以避免局部皮膚燒傷。如出現(xiàn)皮膚輕度紅斑、疼痛、肌肉痛，約3～5天后可自行緩解。32心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．緊急起搏心臟起搏是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)。（1）起搏器種類(lèi)有單腔起搏器、雙腔起搏器、單功能或多功能程序可控型起搏器、抗快速心律失常起搏器。（2）起搏方式目前常用的是兩種經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏法（以VVI型起搏器為例）。①臨時(shí)性起搏②埋藏式起搏（3）注意事項(xiàng)①使用前及使用過(guò)程中均應(yīng)注意檢查，以排除導(dǎo)線(xiàn)斷裂、接觸不良、電極脫落等。②在起搏過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察血壓、脈壓等情況。如發(fā)現(xiàn)有缺脈，說(shuō)明起搏電壓不足，應(yīng)予以調(diào)整。③當(dāng)起搏閾值增高時(shí)，常表現(xiàn)為起搏失靈或僅部分起搏有效。此時(shí)可將正負(fù)極對(duì)調(diào)或加大輸出幅度，?？苫謴?fù)正常起搏。心電圖上出現(xiàn)心室綜合波表示起搏成功。④體外起搏不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，因?yàn)殡姶碳ぷ饔每梢鸺∪獬閯?dòng)、疼痛。⑤中止使用起搏器時(shí)，頻率要逐漸減慢，電壓不變。繼續(xù)觀(guān)察脈搏和心電圖，待心室自搏性節(jié)律恢復(fù)后，再關(guān)心臟起搏器。33心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024三、延續(xù)生命支持

PLS的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治，即除了積極進(jìn)行腦復(fù)蘇，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療。34心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024腦組織對(duì)缺氧很敏感，在正常體溫下，心臟停搏3～4分鐘，即可造成“不可逆轉(zhuǎn)”的腦損傷。腦復(fù)蘇是復(fù)蘇的最終目的，直接關(guān)系到整個(gè)復(fù)蘇的成敗。缺氧對(duì)腦組織造成的損害：1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的喪失，腦血流量的減少心肺復(fù)蘇時(shí)，須用藥物提高平均動(dòng)脈壓，以增加腦血流量。2．微血管和微循環(huán)的變化腦缺氧可引起腦內(nèi)微血管管腔狹窄，在復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)后，僅有部分腦組織得到氧供應(yīng)，大部分于10～20分鐘后才能得到，直到30～40分鐘后，全部腦組織才有動(dòng)脈血灌注。因而在恢復(fù)腦血流灌注前使用興奮呼吸中樞藥物（刺激代謝）或鎮(zhèn)靜藥物（抑制代謝)，效果均不佳。3.腦細(xì)胞代謝的紊亂腦代謝特性是耗氧量大，循環(huán)停止后腦血管中的含氧量于10秒鐘內(nèi)就耗竭。另一點(diǎn)是其能源貯備量很少，可在5～10分鐘耗盡。腦組織失去了能量供應(yīng)，便破壞了正常運(yùn)轉(zhuǎn)的鈉泵。Na+不但不能由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，反而由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，而K+則由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，C1-可以自由進(jìn)出細(xì)胞，它在細(xì)胞內(nèi)與Na+結(jié)合成NaCl并使細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓增加，引起腦細(xì)胞水腫。（一)腦缺血缺氧的病理生理35心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024以上病理變化均可引起腦損傷，有的學(xué)者將復(fù)蘇后的腦損傷稱(chēng)為“復(fù)蘇后綜合征”，大致可以分為三期。（1）充血期這是最初很短暫的時(shí)期，灌流可以超過(guò)正常時(shí)期，但分布不均勻。目前尚不清楚這些增加了的血流是否確切灌注了微循環(huán)。（2）低灌流期（無(wú)再灌流期）經(jīng)過(guò)充血15～30分鐘后，開(kāi)始發(fā)生細(xì)胞水腫，同時(shí)出現(xiàn)血凝塊，血小板聚集，最終發(fā)生腦血管痙攣，此時(shí)腦血流顯著淤滯。這一低灌流現(xiàn)象在腦組織各部的嚴(yán)重程度并不一致，一般可持續(xù)18～24小時(shí)。（3）后期低灌流期以后，經(jīng)過(guò)救治，腦組織可能部分恢復(fù)功能，并逐漸完全恢復(fù)（這與搶救是否及時(shí)及所采取的措施是否得當(dāng)有密切關(guān)系）；或持續(xù)性低灌流，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間或永久性昏迷，甚至腦死亡。（一)腦缺血缺氧的病理生理36心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024(二)腦復(fù)蘇的措施治療原則：盡快恢復(fù)腦血流，縮短無(wú)灌注和低灌注的時(shí)間；維持適合的腦代謝；減少腦細(xì)胞損傷。1．維持有效循環(huán)循環(huán)停止后，腦血流灌注依賴(lài)于腦灌注壓，故應(yīng)維持正?；蚵愿哂谡Ｋ剑苊庋獕哼^(guò)高或過(guò)低，防止加重腦水腫或其他臟器組織缺血、缺氧。同時(shí)糾正血容量不足、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心電圖、血?dú)夥治觥?7心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

2．維持呼吸功能 大腦缺氧是腦水腫的重要根源，又是阻礙恢復(fù)呼吸的重要因素。因此在心臟驟停開(kāi)始應(yīng)及早加壓給氧，應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)度通氣，使PaCO2降低，以糾正低氧血癥，在復(fù)蘇后期及早應(yīng)用高壓氧治療。高壓氧的應(yīng)用:高壓氧(hyperbaricoxygen，HBO)能快速、大幅度地提高組織氧含量和儲(chǔ)備，增加血氧彌散量及有效彌散距離。在復(fù)蘇后期，由于HBO具有增強(qiáng)組織活力及生命合成功能，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成和重建，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)及腦循環(huán)的重建有治療作用。（1）應(yīng)用時(shí)間心跳停止時(shí)間越短及開(kāi)展HBO治療越早，效果越好。（2）應(yīng)用要求CRPR患者心臟復(fù)跳后，只要心率＞60次／min以上，血壓用升壓藥能維持,即使呼吸未恢復(fù)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HBO治療。最好24h內(nèi)進(jìn)行，即在腦水腫及感染高峰出現(xiàn)前進(jìn)行，可減輕神經(jīng)損傷，且有利于受損神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。38心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

3.降溫循環(huán)停止后，恢復(fù)中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的兩個(gè)最重要的因素是腦循環(huán)狀態(tài)和腦溫，所以降溫是腦復(fù)蘇的重要措施之一。降溫的原則是及早降溫，平穩(wěn)降溫，深度降溫，持續(xù)降溫，緩慢升溫。（1）降溫開(kāi)始時(shí)間越早越好，爭(zhēng)取在搶救開(kāi)始后5分鐘內(nèi)用冰帽保護(hù)大腦。（2)降溫深度將體溫(肛表或鼻腔溫度)降至亞冬眠35℃或冬眠32℃水平。降低腦組織溫度為28℃。降溫可保護(hù)缺氧組織，停止顱內(nèi)充血(或出血)。（3)降溫持續(xù)時(shí)間根據(jù)病情決定，一般需2～3天，嚴(yán)重者可能要1周以上。為防止復(fù)溫后腦水腫反復(fù)和耗氧量增加而加重腦損害，故降溫持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開(kāi)始恢復(fù)，以聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)為指標(biāo)然后逐步停止降溫，讓體溫自動(dòng)緩慢上升，一般每24小時(shí)將體溫提升1～2℃。（4)降溫方法①物理降溫，除在頸部、前額、腋下、腹股溝應(yīng)用冰袋降溫外，還必須在頭部放置冰帽。②藥物降溫，應(yīng)用冬眠藥物進(jìn)行冬眠療法，物理降溫須和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行，方能收到較好效果。39心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

4．藥物治療（1）冬眠藥物目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時(shí)的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。（2）脫水劑為了防止腦水腫，在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用脫水劑，通常選用呋塞米(速尿)或20%甘露醇。20％甘露醇靜脈注射或快速靜滴，30min滴完；呋塞米20mg靜脈注射，視病情重復(fù)使用。也可選用20％甘露醇與50％葡萄糖交替使用。（3）激素的應(yīng)用最好選用作用強(qiáng)而水鈉潴留作用較小的皮質(zhì)激素制劑，地塞米松常為首選藥物。（4）鈣離子通道阻滯藥選用的基本原則是阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流及擴(kuò)張動(dòng)脈的作用強(qiáng)，常用藥物有尼莫地平、利多氟唪、鎂等。（5）巴比妥類(lèi)巴比妥是鎮(zhèn)靜、安眠、止痙的藥物，對(duì)不全性腦缺血、缺氧的腦組織具有良好的保護(hù)作用，常用藥物有硫噴妥鈉。40心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

5.糾正酸中毒心臟停搏時(shí)間長(zhǎng)的病人,在復(fù)蘇后隨著微循環(huán)的改善,組織內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物可能不斷被帶入血液,造成“洗出性酸中毒”,并且由于長(zhǎng)時(shí)間組織缺血缺氧導(dǎo)致代謝性酸中毒,應(yīng)用碳酸氫鈉糾正，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量。6．轉(zhuǎn)歸

不同程度的腦缺血、缺氧，經(jīng)復(fù)蘇處理后可能有四種轉(zhuǎn)歸。（1）完全恢復(fù)。（2）恢復(fù)意識(shí)，遺留有智力減退、精神異常或肢體功能障礙等。（3）去大腦皮質(zhì)綜合征，多數(shù)患者將停留在“植物性狀態(tài)”。（4）腦死亡，包括腦干在內(nèi)的全部腦組織的不可逆損害。41心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024四、復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1.心電監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的心臟功能是不穩(wěn)定的，應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)。密切觀(guān)察心電的變化及血壓、脈搏、心率。如出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常時(shí)，給予相應(yīng)的處理；血壓一般維持在90～100/60～70mmHg。脈壓差小于20mmHg時(shí)，可用血管活性藥物。藥物的濃度可根據(jù)血壓回升情況及心率變化而適當(dāng)調(diào)節(jié)。2.中心靜脈壓（CVP）測(cè)定

CVP正常值為5～12cmH2O。中心靜脈壓準(zhǔn)確地反映循環(huán)灌注及心臟功能，對(duì)于輸液和藥物的應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。CVP低、血壓低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP正常、血壓低，表示血容量不足或者心功能不全，可做補(bǔ)液試驗(yàn)，（于5～10min內(nèi)靜脈輸入250mL的生理鹽水，若血壓升高、CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?，而CVP升高、血壓不變?yōu)樾墓δ懿蝗?；CVP高、血壓低，表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度并給予強(qiáng)心劑；CVP＞(15cmH2O)表示右心功能不全或外周血管阻力增加；CVP＞20cmH2O則表示充血性心力衰竭。42心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

1．保持呼吸道通暢加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道的濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

2.應(yīng)用人工呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)①根據(jù)病情變化，調(diào)整潮氣量、吸氣與呼氣之比及呼吸的頻率。②必須加強(qiáng)氣道濕化。③氣管切開(kāi)者注意更換局部敷料，預(yù)防感染。觀(guān)察有無(wú)導(dǎo)管阻塞、銜接松脫、氣管黏膜潰瘍、皮下氣腫、通氣過(guò)度或通氣不足等現(xiàn)象。④控制吸氧濃度及流量。（三）腎功能的監(jiān)護(hù)

1．使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)尿量1次，每8小時(shí)小結(jié)出入量1次，每24小時(shí)總計(jì),盡量避免使用腎血管收縮的藥物。

2．觀(guān)察尿的顏色及比重，如血尿和少尿同時(shí)存在，且尿比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，應(yīng)及時(shí)分析原因，警惕腎功能衰竭。43心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理措施5/8/2024

（四）腦缺氧的監(jiān)護(hù)

1．腦缺氧在復(fù)蘇后仍然存在，是造成復(fù)蘇失敗的關(guān)鍵原因之一。因此復(fù)蘇后應(yīng)密切觀(guān)察患者的意