醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策

醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策

5/8/20241醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策全球關(guān)注的耐藥菌株MRS株GISA株P(guān)RSP株VRE株ESBLs株持續(xù)高產(chǎn)染色體AmpC酶的菌株多重耐藥的綠膿桿菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌

5/8/20242醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策1970196020001990金黃色葡萄球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)39thICAAC199919961980青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐藥MRSAVRSAVISA5/8/20243醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策葡萄球菌耐B-內(nèi)酰胺機(jī)制

MRS

產(chǎn)青霉素酶靶位改變(PBP2a)外源mecA基因編碼新的PBP2a，與所有β－內(nèi)酰胺類親和力↓PBP點(diǎn)突變5/8/20244醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策用脈沖電泳證實(shí)ICU有MRSA的爆發(fā)流行病人 MRSA 日期 來源 病房 PFGE圖形1 6997 96/08/31 痰 ICU K12 6944 96/09/06 痰 ICU K12 7413 96/09/26 痰 呼吸科 K13 7208 96/09/16 痰 ICU K13 7703 96/10/04 痰 CCU K14 7399 96/09/23 痰 ICU K15 B2407 96/09/30 血 ICU K15 7640 96/09/30 痰 ICU K15/8/20245醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策用脈沖電泳證實(shí)ICU有MRSA

的爆發(fā)流行(續(xù))病人 MRSA 日期 來源 病房 PFGE圖形

6 7705 96/10/06 痰. ICU K17 7791 96/10/08 痰. ICU K18 7833 96/10/11 痰. ICU K1Doctor196/11/1鼻前庭 ICU K1Doctor296/11/1鼻前庭 ICU K15/8/20246醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策葡萄球菌感染的治療苯唑西林敏感(MSS)：B-內(nèi)酰胺酶(－)首選：青霉素類

利福平或慶大霉素替換：萬古霉素或去甲萬古霉素 氟喹諾酮克林霉素葡萄球菌感染的治療5/8/20247醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策葡萄球菌感染的治療苯唑西林敏感(MSS)：B-內(nèi)酰胺酶(+)首選：耐青霉素酶的青霉素類

利福平或 慶大霉素替換：1代頭孢菌素 加酶抑制劑復(fù)合藥 萬古霉素或去甲萬古霉素 亞胺培南氟喹諾酮(可使耐藥株增多)

克林霉素葡萄球菌感染的治療5/8/20248醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策苯唑西林耐藥株(MRS):首選：萬古霉素或替考拉丁

利福平或慶 大霉素替換:磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氟喹諾酮(可使耐藥株增多)

咪諾環(huán)素奎奴普?。_(dá)福普丁，利奈唑烷

葡萄球菌感染的治療5/8/20249醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策1950s-1970s 1960s-1980s PCN－R－Staphylococci MRSA現(xiàn)在 未來

MRSA VRSA？

GISA

VRE

PRSP39thICAAC1999:陽性球菌對(duì)抗生素耐藥的發(fā)展史5/8/202410醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策腸球菌菌血癥腎移植后4個(gè)月，發(fā)燒，入院。全身支持療法，抗病毒治療，并用泰能＋甲硝唑等，略有好轉(zhuǎn)。10天后又發(fā)燒，同時(shí)痰分泌物培養(yǎng)為α-溶血鏈球菌，改用舒普深，無明顯好轉(zhuǎn)。血培養(yǎng)2次報(bào)“

α-溶血鏈球菌”，改用哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南＋甲硝唑。而后漸發(fā)展為MOF，疑“

α-溶血鏈球菌”為腸球菌，建議萬古霉素+兩性霉素B＋舒普深。當(dāng)夜死亡。報(bào)告：多重耐藥的腸球菌，但對(duì)萬古霉素敏感。5/8/202411醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率的不同%5/8/202412醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策腸球菌對(duì)糖肽類耐藥機(jī)制特點(diǎn) 萬古

替考拉寧 轉(zhuǎn)移 菌VanA 耐 耐 ＋ 糞，屎VanB 耐 敏 ＋ 糞，屎VanC 低耐 低耐 － 黃,雞,堅(jiān)VanD 中耐 中耐 ？ 屎5/8/202413醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策1980197519951990腸球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)39thICAAC199919861985鏈霉素高耐株1970197919831989慶大霉素高耐株產(chǎn)B－內(nèi)酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991所有抗生素耐藥5/8/202414醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策革蘭氏陰性菌1535株對(duì)12種抗生素的敏感性

NPRS1998年E－test法方法

IMPCAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGENAMKCIP

其他嗜麥變形不動(dòng)腸桿綠膿肺克大腸5/8/202415醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策5/8/202416醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策什麼是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的縮寫革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的多為質(zhì)粒介導(dǎo)

滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)

B-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶5/8/202417醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策ESBLs已有近百種例數(shù)5/8/202418醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolonesPlasmidConfigurationsAmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD5/8/202419醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-lactamase

E.coli&Klebsiellaspp.KlebsiellaPlasmidtransferCBDE.ColiorKlebsiella5/8/202420醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的

危險(xiǎn)因素

長期住院

ICU

在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院侵入性操作使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢長期或預(yù)防性使用抗生素歷史中性粒細(xì)胞減少癥患者5/8/202421醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策肺炎克雷伯菌ESBLs的發(fā)生率國家 ％德國 9荷蘭 16意大利 17比利時(shí) 31葡萄牙 49土耳其 59中國 20 YuanC,Livermore,JAC1996,38:409

5/8/202422醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策184株ESBL陽性的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌在

26個(gè)病區(qū)的分布株數(shù)病區(qū)I5/8/202423醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策ESBL陽性率%

1999年 2000年

ICU

兒科其他 ICU

兒科其他 肺炎克雷55(11/20)

71(10/14)

21(22/104) 36(4/11)78(7/8)27(20/73)大腸桿菌32(6/19)39(5/13)26(53/207) 64(14/22)

50(1/2)

29(39/133)

5/8/202424醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策8種抗生素對(duì)ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大腸桿菌的活性R%5/8/202425醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥R%5/8/202426醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策大腸桿菌的交叉耐藥

(1999年協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù))R(%)5/8/202427醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策大腸桿菌對(duì)環(huán)丙的耐藥機(jī)制

(協(xié)和醫(yī)院99年30個(gè)高耐株)消毒劑抗生素有機(jī)溶劑敏感株耐藥株主動(dòng)外排(AcrA的高表達(dá))第一次在亞洲臨床株中證實(shí)孔蛋白F抗生素抗生素吸收

DNA解旋酶A拓?fù)洚悩?gòu)酶IV阻斷DNA復(fù)制AcrAB/TolC系統(tǒng)DNA解旋酶A拓?fù)洚悩?gòu)酶IVDNA復(fù)制正常突變

HuiWang,MinjunChen,andStuartB.Levy.AAC,20005/8/202428醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策接合子的MIC值和等電點(diǎn)的結(jié)果(1).結(jié)合子

他啶 噻肟等電點(diǎn)pI值 棒酸抑制CK6 4 64

8.8

+CK7 2 64 5.4、7.6、8.8

+CK8 1 16

8.8

+CK10 1 32 7.6、8.8

+CK12 2 64 7.8、8.8

+CK15 2 32 7.6、8.8

+CK16 0.5 16 7.6、8.8

+CK18 1 64 7.8、8.8

+CK21 2 64 5.4、7.6、8.8

+CK23 264 5.4、7.6、8.8

+5/8/202429醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策CTX-M系列的發(fā)現(xiàn)史命名 發(fā)現(xiàn)年 發(fā)現(xiàn)地 發(fā)現(xiàn)菌 等電點(diǎn)CTX－M－1 1990 德國 大腸桿菌 8.9MEN－1 1992 意大利 產(chǎn)酸桿菌 8.9CTX－M－2 1992 阿根庭 鼠傷寒沙門菌 7.9TOHO－1 1995 日本 大腸桿菌 7.8CTX－M－3 1998 波蘭 弗勞地枸櫞酸菌 8.4CTX－M－4 1998 俄羅斯 鼠傷寒沙門菌 8.4CTX－M－5 1998 拉特維亞 鼠傷寒沙門菌 8.8CTX－M－6 1998 希臘 鼠傷寒沙門菌 8.4CTX－M－7 1998 希臘 鼠傷寒沙門菌 8.4TOHO－2 1998 布魯賽爾 陰溝腸桿菌 7.6CTX－M－8 2000 日本 大腸桿菌 7.7CTX－M－9 2000 西班牙 大腸桿菌 8.0CTX－M－? 2000 北京協(xié)和 肺炎克雷伯菌 8.8CTX－M－2 2000 廣州人民 肺炎克雷伯菌?5/8/202430醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策頭孢他啶,頭孢噻肟和頭孢曲松的近年用量圖

感謝協(xié)和醫(yī)院藥劑科提供資料kg5/8/202431醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策

北京30家醫(yī)院購買頭孢他啶和頭孢噻肟量(kg)

5家教學(xué)醫(yī)院內(nèi)大腸桿菌和肺克的耐藥率(%)kg年(株數(shù))耐藥%5/8/202432醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策病例Ic632018，男,早產(chǎn)兒,99.1.12出生，化膿性腦炎外院阿莫西林+棒酸治療5d,頭孢曲松10d未愈

2月4日轉(zhuǎn)入我院兒科頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)治療3d，后連續(xù)3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為:

肺炎克雷伯菌5/8/202433醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果雙紙片協(xié)同法：超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)+哌拉西林 耐藥 頭孢哌酮+舒巴坦敏感

頭孢唑林 耐藥 泰能 敏感頭孢呋辛耐藥 慶大霉素 敏感頭孢噻肟 耐藥 環(huán)丙沙星 敏感頭孢曲松 耐藥 SXT 敏感頭孢他啶 中介(耐藥)頭孢吡肟 敏感(耐藥)

氨曲南 耐藥 病例I5/8/202434醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策根據(jù)藥敏結(jié)果,停頭孢曲松，改用：頭孢哌酮/舒巴坦7d

亞胺培南+慶大霉素

1d

好轉(zhuǎn)

家屬放棄治療死亡病例I5/8/202435醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策99年兒科病房10例ESBL陽性的

肺炎克雷伯菌爆發(fā)流行例數(shù)月原發(fā)病 器械 標(biāo)本 經(jīng)驗(yàn)用藥天數(shù) 目標(biāo)用藥天數(shù) 結(jié)局12 化腦 氣插 CSF 曲松13d

舒普深7d,亞胺＋慶大1d

棄死23

肺炎 氣插 氣管噻肟8d

亞胺5d

死33 SLE 無 尿 呋辛6d,噻肟20d

亞胺4d

好轉(zhuǎn)44

敗血癥 無 血 噻肟4d

亞胺8d,丁卡6d,美唑1d

治愈54

臍炎 無 臍分 呋辛4d 亞胺7d,美唑8d

治愈64

中耳炎 無 耳分 噻肟5d,克肟2d

亞胺5d,奈替+哌啦14d

治愈75

肺炎 氣插 氣插 青霉素+哌拉6d

美唑+丁卡8d

治愈86

敗血癥 無 血 曲松1d,

青霉+哌拉2d

亞胺5d,美唑+丁卡10d 治愈98

肺炎 氣插 痰 慶大6d

亞胺4d

治愈109

上呼感 無 痰 克羅8d,阿莫4d 慶大+呋辛7d

治愈5/8/202436醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策產(chǎn)ESBL菌株的治療原則

含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有AmpC酶菌株，療效不好

頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）

根據(jù)藥敏結(jié)果選用喹諾酮類(環(huán)丙沙星)

氨基糖甙類(阿米卡星）

嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類(亞胺培南,美羅培南)

避免使用青霉素類,頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類

可水解頭孢吡肟的ESBL:OXA-11,OXA-17,SHV-3, SHV-4,CTX-M,PER-1等

5/8/202437醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策治療原則

經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體；細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和改用窄譜抗生素提供參考依據(jù).限制三代頭孢菌素的使用量，嚴(yán)格洗手隔離制度是控制ESBL株爆發(fā)流行的重要措施。5/8/202438醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥機(jī)制及臨床對(duì)策SMA心內(nèi)膜炎1例

病例：58歲，女，經(jīng)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后，體溫40℃，服用地塞米松、頭孢氨芐后，體溫正常出院,間斷發(fā)熱3月余轉(zhuǎn)入PUMCH，39.5℃，二尖瓣多個(gè)贅生物

9次13瓶血培養(yǎng)，4次FAN瓶(＋)