內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydisease

COPD

1內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024支氣管的大體解剖2內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

定義：

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。

3內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。持續(xù)氣流受限屬于COPD。支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化、間質(zhì)性肺疾病等（病因、病理明確）持續(xù)氣流受限不屬于COPD。

4內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：

慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。

肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。5內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20246內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD：圖中陰影部分為COPD9＃：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。這些喘息不能緩解的哮喘將歸入COPD。

5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病7內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20246＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或COPD的哮喘類型。1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫，而無(wú)COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入COPD。8內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入COPD；*慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為COPD；*某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入COPD；*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)或隱源性機(jī)化性肺炎(COP)等也不包括在COPD內(nèi)。9內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#10內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/202419.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.11內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD為一種常見(jiàn)病，發(fā)病率約為8、2%，可進(jìn)展為呼吸衰竭和慢性肺原性心臟病。

12內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

一.病因和發(fā)病機(jī)理

13內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。個(gè)體因素：某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性環(huán)境因素：

1．吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。

2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：

3．空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。4．感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素.

5．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：COPD的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。

14內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024感染:是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。

1）病毒：①流感病毒、②鼻病毒、③腺病毒、④呼吸道合胞病毒。

2）細(xì)菌：①肺炎鏈球菌；②流感嗜血桿菌；③卡他莫拉菌；④葡萄球菌多見(jiàn)。

3）支原體：

15內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：氣道炎癥蛋白酶與抗蛋白酶的失衡氧化與抗氧化的不平衡

自主神經(jīng)功能失調(diào)16內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20241、炎癥反應(yīng)：COPD的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(CD8+細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。17內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的炎性機(jī)制18內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限19內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少

1-抗胰蛋白酶

1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）2、蛋白酶和抗蛋白酶失衡20內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20243、

氧化應(yīng)激：

香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和8-isoprostane）增加

氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療21內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細(xì)驀集TNF-

a

COPD氧化應(yīng)激反應(yīng)血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑VitaminsCandEN-acetyl

cysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI

1-AT蛋白酶22內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

二、病理改變

23內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD的病理改變包括4個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管24內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。25內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.199826內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024三種類型肺氣腫：小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開(kāi)始并向周圍擴(kuò)展，在肺上部明顯。全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子α1抗胰蛋白酶缺乏癥見(jiàn)到。遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。

27內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/202428內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024（3）肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。29內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

三、病理生理30內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD生理學(xué)異常表現(xiàn)①粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過(guò)度充氣，③氣體交換障礙，④肺動(dòng)脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應(yīng)。31內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療

系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)32內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024(1)粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙：COPD首發(fā)生理學(xué)異常粘液過(guò)度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。33內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024吸煙感覺(jué)神經(jīng)上皮細(xì)胞粘液腺增生SPAChNE細(xì)胞因子ROS炎癥粘液杯狀細(xì)胞增生膽堿能神經(jīng)中性白細(xì)胞COPD患者粘液分泌過(guò)多34內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024(2)氣流受限和過(guò)度充氣：呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是COPD的典型生理特點(diǎn)氣流受限部位：直徑小于2mm的傳導(dǎo)氣道原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）氣流受限可用肺功能儀來(lái)測(cè)量，診斷COPD的關(guān)鍵。

35內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024正常人的肺泡排空36內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空37內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024正常人的呼吸38內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD患者呼吸COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環(huán)39內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

中央和外周氣道平滑肌的收縮

運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素

氣道纖維化性窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉40內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024(3)氣體交換障礙：發(fā)生在COPD進(jìn)展期病例－特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD氣體交換異常的原因：通氣－血流比例失調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。

41內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024(4)肺動(dòng)脈高壓：發(fā)生于COPD晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動(dòng)脈高壓的因素：**血管收縮（主要由于低氧），**內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，**肺動(dòng)脈重塑，**肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心?。?2內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024慢性缺氧肺血管收縮肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動(dòng)脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD43內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024（5）COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等44內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結(jié)）氣道重塑肺彈性回縮力全身效應(yīng)45內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024四、臨床表現(xiàn)46內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024（一）、癥狀①COPD起病隱匿。②長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、咳痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳白色粘液痰或漿液性泡沫痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。④COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，逐漸加重，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難，標(biāo)志性癥狀。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

47內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

（二）、體癥

COPD早期無(wú)異常體癥。

如有嚴(yán)重的肺氣腫:

視診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。

叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。

聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

48內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

五、輔助檢查

49內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20241、胸部X片：：*肺臟充氣過(guò)度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。*血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。*合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門血管影突出。2、胸部CT：*確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，*估計(jì)肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義。50內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。51內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024肺氣腫和肺大泡形成52內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。53內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024旁間隔氣腫54內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024全小葉肺氣腫55內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/202456內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

3、肺功能：*估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。*FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度。57內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

FEV1/FVC

判斷有無(wú)氣流受限指標(biāo)

FEV1占預(yù)計(jì)值％判斷嚴(yán)重程度的指標(biāo)吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC＜70％、FEV1占預(yù)計(jì)值％＜80％確定為不完全可逆氣流受限PEF、RV、FRV、TLC下降RV/TLC增加。DLCO下降。58內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20244、血?dú)夥治?

輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時(shí)，高碳酸血癥增加。59內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

六、診斷、分級(jí)、分期60內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷方法61內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度FEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度FEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰

62內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD病程分期1、急性加重期（AECOPD）：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。2、穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。63內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

七、鑒別診斷

64內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（二）鑒別診斷65內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆66內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征67內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024八、并發(fā)癥68內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20241、慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。2、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。3、慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。69內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

九、治療

70內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)71內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024（一）COPD穩(wěn)定期的治療

72內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/20241.藥物治療

COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。73內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

Tiotropium2.支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。74內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or75內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？76內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌77內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑78內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑79內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)短效制劑：異丙托溴銨長(zhǎng)效制劑：噻托溴銨正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4抗膽堿能藥物正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑480內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管81內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物82內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑

沙美特羅加氟替卡松

福莫特羅加布地奈德83內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024祛痰藥

鹽酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸84內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT)的指征為a、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。

b、PaO255~60mmHg，或SaO2<89%、并有肺動(dòng)脈高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥。氧療時(shí)間應(yīng)大于15小時(shí)，目標(biāo)為將PaO2提高到60-65mmHg。

85內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴(yán)重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD86內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD處理

-輕度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療87內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療88內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療89內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療90內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024

（二）COPD急性加重期的治療

（AECOPD)的治療91內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾病5/8/2024AECOPD的定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級(jí)：目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD治療