體格檢查和心理評估

層級：N3主講人：辛光患者體格檢查心理評估內(nèi)分泌示教2018.61體格檢查和心理評估5/8/20242一、體格檢查25/8/2024一、全身體格檢查的順序生命體征一般狀態(tài)頭部→頸部→前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）→后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）→腹痛（包括腹壁反射）→肛門、直腸和生殖器→上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）→下肢（包括關(guān)節(jié)、各種神經(jīng)反射和病理反射）。另外：為了減少觸診對腸鳴的影響，腹部檢查檢查宜采用視→聽→叩→觸的順序進行。3體格檢查和心理評估5/8/2024心、肺叩診頻率及速度1、每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊2次，最多不超過3次。2、心臟相對濁音界叩診宜采用輕叩法為主。3、叩擊力量要均勻一致，富有節(jié)奏和彈性，頻率不宜過快。4、要糾正第三版中有關(guān)錯誤（左圖有誤，右圖為第五版正確叩診姿勢）4體格檢查和心理評估5/8/2024二、生命體征---體溫1.甩到35℃以下2.夾緊3.避免局部影響腋測法：36℃-37℃口測法輕：37.3-38℃中：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上5體格檢查和心理評估5/8/2024二、生命體征---呼吸頻率：16-20次/分節(jié)律：是否規(guī)整呼吸與脈搏的比例為1：4一般體溫每升高1°呼吸增加約4次左右脈搏每分鐘增加10次左右6體格檢查和心理評估5/8/2024二、生命體征---血壓測量1.打開時看水銀柱位于“0”刻度測量時應(yīng)脫去過緊的衣袖右臂較左臂更接近主動脈壓上臂、血壓計、心臟同一水平2.氣囊—對準肱動脈袖帶下緣---肘橫紋上2-3cm松緊—可伸進1指為宜3.打氣：邊打邊聽

聽不到動脈搏動

再向上打20-30mmHg按壓球囊時4.緩慢放氣約為2-4mmHg/秒5.關(guān)閉開關(guān)：向右傾斜45°角7體格檢查和心理評估5/8/2024二、生命體征---血壓測量單位：統(tǒng)一為“mmHg”測量方法：見錄象片段。測量血壓時一種特殊情況的記錄方法：聲音消失距離明顯變調(diào)20mmHg以上，則應(yīng)將此兩數(shù)同時記錄。例如收縮壓為150mmHg，聲音明顯變調(diào)為80mmHg，聲音消失為20mmHg，則記為150/80～20mmHg附1

其他生命征測量的時間規(guī)定：腋溫測量10分鐘；脈搏檢查至少30秒；呼吸檢查至少30秒。附2

心率與心律檢查：1分鐘。8體格檢查和心理評估5/8/2024三、頭部---頭顱、眼1.頭顱：大小正常，無畸形及包塊，無壓痛，頭發(fā)：色黑，分布正常2.眼眉：無稀疏及無脫落、3.睫毛無倒睫、4.眼瞼無下垂、水腫，閉合障礙5.結(jié)膜無充血、蒼白、出血，濾泡6.鞏膜無黃染，7.角膜透明，8.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約？mm對光反應(yīng)包括直接和間接反應(yīng)正常引出9.眼球突出或凹陷、運動自如10.調(diào)節(jié)反射及輻輳反射存在，11.角膜反射正常引出9體格檢查和心理評估5/8/2024三、頭部---頭顱、眼調(diào)節(jié)反射：觀察瞳孔變化---快輻輳反射：觀察眼球內(nèi)聚---慢注意問題：1、先囑被檢者注視1m以外檢查者的食指；

2、食指移向距眼球5-10cm的距離停止。眼球運動：食指置正中30-40cm順序：水平左----左上----左下水平右-----右上-----右下

注：檢查每個方向時，都要從中位開始（即兩眼平視前方）。先左后右角膜反射：細棉簽--輕觸--角膜外下1/4正常時可見被檢側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反10體格檢查和心理評估5/8/2024三、頭部---耳（借助手電）耳廓：畸形外耳道：通暢、紅腫、分泌物、溢膿（手電筒查看，囑病人側(cè)頭，手牽耳廓向斜上方）乳突：壓痛聽力：粗側(cè)

要點：測左耳

1.囑閉眼2.捂住右耳3.聽一米以外有無手指捻動聲

正常人約在一米處即可聽到手表聲或捻指聲11體格檢查和心理評估5/8/2024三、頭部---鼻（借助手電）外形正常無鼻翼煽動鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻粘膜無充血，鼻腔無膿性分泌物無鼻衄副鼻竇無壓痛(頜竇、額竇、篩竇)注意按壓方向：1、額竇：向后、向上按壓2、篩竇：從眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓3、上頜竇：從左右眼眶下緣向后按壓具體方法見錄象片段12體格檢查和心理評估5/8/2024三、頭部---口（借助手電、壓舌板）口唇：紅潤、光澤、口腔粘膜：光潔、潰瘍，腮腺導(dǎo)管開口牙齒：整齊、缺齒、義齒、齲齒牙齦：紅腫、溢膿舌：質(zhì)，苔、活動咽、扁桃體口腔氣味扁桃體分度１度：不超過咽腭弓２度：超過咽腭弓，不超過咽后壁中線３度：超過咽后壁中線注：手電、壓舌板為“執(zhí)筆式：拿法13體格檢查和心理評估5/8/2024三、頸部外形：對稱、包塊頸靜脈：怒張頸動脈：異常搏動、雜音氣管：居中甲狀腺：兩葉+峽平臥時可稍見充盈鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。若取30°的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張。14體格檢查和心理評估5/8/2024三、頸部--甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨將氣管推向?qū)?cè)另手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉另手拇指在胸鎖乳突肌前緣觸配合吞咽動作15體格檢查和心理評估5/8/2024三、頸部--甲狀腺峽部觸診：檢查者站前面用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸配合吞咽動-----判斷有無增厚、腫塊正常感到此軟組織在手指下滑動16體格檢查和心理評估5/8/2024三、頸部--甲狀腺后面觸診：

1.一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)

2.另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺

3.示、中指在其前緣觸診甲狀腺

4.再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。17體格檢查和心理評估5/8/2024三、頸部--甲狀腺腫大分度：1.Ⅰ度腫大為不能看出腫大但能觸及者2.Ⅱ度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者。3.Ⅲ度腫大為腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者。18體格檢查和心理評估5/8/2024四、胸部--視診（7個內(nèi)容）1、皮膚：顏色、皮疹出血點、瘢痕2、胸壁靜脈：曲張3、乳房：大小、皮膚、乳頭4、胸廓：對稱，有無畸形5、肋間隙：有無縮窄或增寬6、呼吸運動:胸式或腹式呼吸

視線應(yīng)與胸壁表面在同一平面。7、呼吸節(jié)律：是否均勻整齊。19體格檢查和心理評估5/8/2024四、胸部—觸診（6個內(nèi)容）1.胸壁及胸骨壓痛2.皮下氣腫3.乳房：外上-尾部-外下-內(nèi)下-內(nèi)上乳頭：有無溢液（食指、拇指輕捏）4.胸廓擴張度（拇指輕輕對上）5.語音震顫：被檢查者發(fā)較長的“yi”音全手掌（上中下、雙手交叉、左右對比）肩胛間區(qū)用小魚際6.胸膜摩擦感:胸壁下部腋中線最清楚20體格檢查和心理評估5/8/2024四、胸部—叩診（3個內(nèi)容）

1.肺叩診：順序：左右、上下、外內(nèi)第1---4肋間+側(cè)胸2個肋間2.肺下界：肺上界通常不作要求，寫病歷時不用書寫。肺下界叩診：左側(cè)叩兩條線，右側(cè)叩三條線。具體步驟是：右鎖骨中線----左腋中線----右腋中線----左肩胛下線----右肩胛下線。注：右鎖骨中線上叩診音變化清--濁音（肝上界）--變實---肺下界3.肺下界移動度檢查：見錄象片段肺下界移動度：6-8cm21體格檢查和心理評估5/8/2024四、胸部—叩診（3個內(nèi)容）1.胸骨角（Louis）：第2肋軟骨支氣管分叉、心房上緣、第5胸椎2.肩胛骨：后胸部計數(shù)肋骨肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平肺下界移動度：平靜呼吸，在肩胛下角線上進行自上而下叩診，先定出肺下界，讓病人深吸氣后暫時屏住，重新測定肺下界；最后深呼氣暫時屏住，再由肩胛下角處自上而下重新測定肺下界如此測定肺下界的上下移動范圍。22體格檢查和心理評估5/8/2024四、胸部—聽診（3個內(nèi)容）1.肺部呼吸音：

支氣管呼吸音

肺泡呼吸音

支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）有無干濕性羅音2.語音共振：3.胸膜摩擦音：胸廓下腋中線五--七肋間23體格檢查和心理評估5/8/2024五、心臟—

MCL先劃MCL：鎖骨中線到前正中線的距離鎖骨中線：找到鎖骨的胸骨端和肩峰端，然后找到這兩點之間的直線的中點，通過該點作與前正中線的平行線，即是鎖骨中線。具體方法見錄象片段：24體格檢查和心理評估5/8/2024五、心臟—叩診1、順序：先左后右，由外向內(nèi)、由下而上2、部位與步驟：左第5肋間→左第4肋間→左第3肋間→左第2肋間在右鎖骨中線上叩出肝濁音界（一般為第5肋間）→再由上一肋間開始叩（一般第4肋間）→右第3肋間→右第2肋間3、叩診手法：坐位時，叩診指與肋間垂直；仰臥位時，叩診指與肋間平行。4、方法：見錄象片段25體格檢查和心理評估5/8/2024五、心臟—叩診

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10

cm26體格檢查和心理評估5/8/2024五、心臟—聽診心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部2.肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間3.主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3、4助間

5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。27體格檢查和心理評估5/8/2024六、腹部28體格檢查和心理評估5/8/2024六、腹部—視診腹部外形：平坦，飽滿，膨隆腹壁皮膚：無皮疹瘢痕疝，腹部：有無靜脈曲張胃腸型蠕動波臍部呼吸運動上腹部異常搏動29體格檢查和心理評估5/8/2024六、腹部—聽診腸鳴音振水音：空腹或飯后6h以上仍有振水音，提示胃潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等。血管音：正常腹部無血管音（要聽腎動脈、腹主動脈）腸鳴音4~5次/分正常情況腸鳴音亢進＞10次/分見于急性腸炎、胃腸大出血、機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失連續(xù)3~5分鐘以上才聽到一次或始終聽不到見于急性腹膜炎、腸麻痹30體格檢查和心理評估5/8/2024六、腹部—叩診腹部正常叩診音:順序橫S形移動性濁音：臟器叩診：肝、脾、腎胃泡鼓音區(qū):移動性濁音：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象提示腹水1000ml以上。臍部—向左—右翻身---向下---左翻身31體格檢查和心理評估5/8/2024六、腹部—觸診1.腹壁緊張度：淺觸診（皮膚下壓1cm)橫S形2.壓痛和反跳痛:深觸診

壓痛部位常為病變所在反跳痛提示炎癥累及腹膜壁層3.腹部包塊：4.腹部臟器觸診(肝，脾，Murphy征，麥氏點，輸尿管點）5.液波震顫注:體位（雙腿屈曲）32體格檢查和心理評估5/8/2024七、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)1.脊柱彎曲度：有無前凸、后凸、側(cè)凸手指沿脊椎棘突自上而下的劃壓皮膚2.脊柱活動度：是否正常頸段前屈后伸，左右側(cè)屈達45°，旋轉(zhuǎn)60°

腰段（臀部固定）前屈45后伸30°，右左側(cè)彎各30°，旋轉(zhuǎn)為45°

3.脊柱壓痛、叩擊痛（直接和間接）及椎旁肌壓痛：有無。

33體格檢查和心理評估5/8/2024八、淋巴結(jié)檢查頸部淋巴結(jié)順序：耳前→耳后（乳突區(qū)）→枕后→頸后三角（包括斜方肌前緣、胸鎖乳突肌后緣）→頸前三角（包括胸鎖乳突肌前緣、雙側(cè)頜下、頦下）→鎖骨上窩腋窩：要點：左手握被檢者左腕外展約45°，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部滑動觸診。檢查順序為：頂→前→內(nèi)→后→外，共5群?；嚵馨徒Y(jié)要點：左手握被檢者左腕抬至胸前，右手小指抵被檢者肱骨內(nèi)上髁，中間三個指頭并攏在肱二頭肌、三頭肌溝中縱行、橫行滑動觸摸。檢查右側(cè)時換手。腘窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)34體格檢查和心理評估5/8/202435二、心理評估355/8/2024（一）概念心理評估（psychologicalassessment）是以心理學(xué)的技術(shù)、方法和工具為主獲得信息，對個體的心理狀態(tài)、行為等心理現(xiàn)象作全面、系統(tǒng)和深入的客觀描述、分類、鑒別與診斷的過程，稱為心理評估。心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述《健康評估》系列課件36體格檢查和心理評估5/8/2024

（二）內(nèi)容認知

心理過程情感

心理現(xiàn)象

個性個性心理特征：氣質(zhì)、性格、能力個性傾向性：興趣、動機、需要、信念【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件意志壓力37體格檢查和心理評估5/8/2024（三）目的

1、發(fā)現(xiàn)病人心理活動方面現(xiàn)存的/潛在的健康問題。2、了解被評估者心理特征，作為心理護理和選擇護患溝通方式的依據(jù)。3、評估個體壓力源，壓力反應(yīng)及其應(yīng)對方式，以制定有針對性的護理計劃。4、臨床心理評估，對受試者常見心理問題進行量化和分級。

【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件38體格檢查和心理評估5/8/2024ZZ【教學(xué)內(nèi)容】

（四）方法1、觀察法弗洛伊德(S.Freud)說道：“用眼睛看，耳朵聽，相信無人再能保守他的秘密?！痹谛睦砩鐣u估中，離不開對被試者的觀察，是評估者獲得信息的常用手段。

包括自然觀察法和控制觀察法一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件39體格檢查和心理評估5/8/2024（四）方法2、交談法

(1)自由交談法

(2)結(jié)構(gòu)式交談法【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件40體格檢查和心理評估5/8/2024（四）方法3、心理測驗法（psychologicaltest）例如人格量表、智力量表、癥狀量表等等，獲得較高可信度的量化記錄。【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件41體格檢查和心理評估5/8/2024（四）方法【教學(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件4、醫(yī)學(xué)測量法

指生理功能的檢查，包括體格檢查和各類實驗檢查。

42體格檢查和心理評估5/8/2024（五）心理評估的注意點1、重視心理評估的意義：以便及時、全面、準確評估。

2、注重心身同時評估：提高健康評估效率。

3、注意主客觀資料比較。

4、避免評估者的態(tài)度、觀察、偏見等對評估結(jié)果的影響，做出有意義的評估?！窘虒W(xué)內(nèi)容】一、心理評估概述心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估《健康評估》系列課件43體格檢查和心理評估5/8/2024自我概念（self-concept）指一個人對自己內(nèi)、外在特征以及他人對其反應(yīng)的感知與體驗而形成的對自我的認識和評價。對自我知覺人的知覺對他人知覺對社會知覺而自我、則是一個真實的自我。自我概念并不總是與機體的真實自我相一致。自我概念評估心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】《健康評估》系列課件44體格檢查和心理評估5/8/2024（一）分類

Rosenberg分類法，自我概念分為1.真實自我：包括社會自我、精神自我、體像自我概念評估心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】《健康評估》系列課件45體格檢查和心理評估5/8/2024相關(guān)鏈接：護理專業(yè)中自我概念組成包括：體像——人們對自身外形認識與評價，感知到的自我形象。心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估點擊影視播放趣味小測驗

我是誰《健康評估》系列課件46體格檢查和心理評估5/8/2024相關(guān)鏈接：護理專業(yè)中自我概念組成包括社會自我——個體對社會的自我的認識與評價，如職業(yè)、資格、地位。

心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估《健康評估》系列課件47體格檢查和心理評估5/8/2024

護理專業(yè)中自我概念組成包括精神自我個體對自己智慧、能力、性格等認識。

心理評估概述自我概念評估認知評估

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《健康評估》系列課件48體格檢查和心理評估5/8/2024Rosenberg分類法2.期望自我：又稱理想自我。是人們獲得成就、達到個人目標的內(nèi)在動力。“中國第一人造美女”之稱的北京姑娘郝璐璐心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估《健康評估》系列課件49體格檢查和心理評估5/8/2024Rosenberg分類法

3、表現(xiàn)自我：人類有種自我實現(xiàn)的傾向：傾向于朝著完美、朝著實現(xiàn)各種潛能的方向發(fā)展。心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估《健康評估》系列課件50體格檢查和心理評估5/8/2024三、自我概念紊亂高危人群

疾病或外傷所致身體某一部分喪失心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估《健康評估》系列課件51體格檢查和心理評估5/8/2024自我概念紊亂高危人群t疾病或外傷所致體表變化心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估生理功能障礙《健康評估》系列課件52體格檢查和心理評估5/8/2024自我概念紊亂高危人群性生殖系統(tǒng)疾病溝通功能缺陷心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】精神因素或精神疾病自我概念評估點擊影視播放《健康評估》系列課件53體格檢查和心理評估5/8/2024特殊治療心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念紊亂高危人群自我概念評估《健康評估》系列課件54體格檢查和心理評估5/8/2024四、心理評估的方法心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】1、體像

交談法

觀察法

投射法

自我概念評估點擊影視播放《健康評估》系列課件55體格檢查和心理評估5/8/2024四、心理評估的方法2、社會自我（1）交談法（2）觀察法心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估點擊影視播放《健康評估》系列課件56體格檢查和心理評估5/8/2024四、心理評估的方法3、精神自我（1）交談法（2）觀察法心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估《健康評估》系列課件57體格檢查和心理評估5/8/2024四、心理評估的方法

自尊與自我期望相一致時，自尊得以提高，反之，自尊受到損傷。（1）交談法（2）觀察法心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】自我概念評估趣味小測驗

《健康評估》系列課件58體格檢查和心理評估5/8/2024認知評估

1.認知的概念認知(Cognition)：是人們對客觀事物的認識和觀察，是人們推測和判斷客觀事物的心理過程。認知包括感覺、知覺、注意、記憶、思維、語言和定向

心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】《健康評估》系列課件59體格檢查和心理評估5/8/2024一、情緒、情感的定義

情緒（emotion）和情感(passion)是個體對客觀事物的態(tài)度體驗。即個體對客觀事物是否符合自身需要的內(nèi)心體驗及其相應(yīng)的行為反應(yīng)。心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】

情緒、情感的評估《健康評估》系列課件60體格檢查和心理評估5/8/2024二、情緒與情感的區(qū)別與聯(lián)系（提問與歸納）心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情感評估個性評估【教學(xué)內(nèi)容】

情緒、情感的評估《健康評估》系列課件61體格檢查和心理評估5/8/2024三、情緒是否健康的標志

1．誘因明確

2．反應(yīng)適度

3．情緒的自制性

4．穩(wěn)定而又靈活

5．情緒的效能心理評估概述自我概念評估認知評估

情緒情