-胰島素的規(guī)范化治療

胰島素標(biāo)準(zhǔn)化治療

甘肅省人民醫(yī)院劉靜教授內(nèi)容提要概述1胰島素的分類2胰島素的生理性分泌3胰島素治療的利弊5胰島素的治療方法4臨床病例討論6概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、病癥和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式

胰島素種類—按來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類動(dòng)物胰島素：豬胰島素、牛胰島素人胰島素：具有免疫原性低、長(zhǎng)期使用平安可靠、效價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰島素、基因重組人胰島素、預(yù)混人胰島素胰島素類似物：通過(guò)改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動(dòng)力學(xué)特性，與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素?？煞譃樗傩б葝u素類似物、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物按作用特點(diǎn)分類超短效胰島素類似物常規(guī)〔短效〕胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素〔包括長(zhǎng)效胰島素類似物〕預(yù)混胰島素〔包括預(yù)混胰島素類似物〕胰島素作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4h8～10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長(zhǎng)達(dá)24h6預(yù)混胰島素作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h7胰島素的生理性分泌正常血糖水平的維持是依靠：根底胰島素分泌：它通過(guò)持續(xù)性、小劑量分泌胰島素,使非進(jìn)餐狀態(tài)下的血糖維持正常。餐時(shí)胰島素分泌：它通過(guò)迅速地、大劑量地脈沖式分泌,使人體在進(jìn)餐后1ｈ血糖不超過(guò)8.9mmol/L,并在餐后2ｈ回落到接近于空腹?fàn)顟B(tài)的血糖水平。胰島素治療—適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥無(wú)效或失效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況〔感染、外傷、手術(shù)等〕伴慢性消耗性疾病〔結(jié)核病、肝硬化、癌癥等〕肝腎功能衰竭新診斷的糖尿病〔FPG>13.9mmol/L〕病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病〔胰腺切除、腎上腺皮質(zhì)增多癥、慢性胰腺炎等〕明顯消瘦難以分型者10胰島素起始治療起始治療—根底胰島素基礎(chǔ)胰島素：包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用促泌劑繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合基礎(chǔ)Ins睡前注射，起始量0.2U/kg.d據(jù)患者FPG水平，每3-5天調(diào)整Ins用量至血糖達(dá)標(biāo)3月后FPG控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)，考慮調(diào)整方案起始治療—預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物據(jù)患者血糖水平，選擇每日1-2次注射方案當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，停用Ins促泌劑T1DM在蜜月期治療，可短期使用預(yù)混Ins每日2-3次注射13全面改善B細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷改善胰島素分泌缺陷β細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和根底胰島素分泌缺乏預(yù)混胰島素含有速效成分良好降低餐后血糖預(yù)混胰島素——簡(jiǎn)單、方便地解決兩個(gè)主要問(wèn)題起始治療—預(yù)混胰島素12任一種胰島素類型均可做為每日一次的起始治療，但必須根據(jù)患者血糖譜波動(dòng)特點(diǎn)選用適宜的胰島素類型根底胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥物起始治療—每日1次胰島素起始治療—每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單,可以減少午餐前注射的不便,病人容易依從;可以控制早餐及晚餐后血糖,晚餐前中、長(zhǎng)效胰島素也可控制空腹血糖。起始治療—每日2次預(yù)混胰島素本卷須知:①如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用50Ｒ,否那么早餐前的普通胰島素的量太大，此時(shí)常用30Ｒ。②晚餐前那么不同,如果患者是餐后血糖增高為主,同時(shí)空腹血糖不太高時(shí),可用50Ｒ,如果根底量需要大,即空腹血糖比較高,可用30Ｒ?？傊?，30Ｒ和50Ｒ巧妙搭配會(huì)把血糖控制得更滿意且防止低血糖。

胰島素治療—強(qiáng)化治療屢次皮下注射胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注餐時(shí)+根底胰島素：據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前Ins用量，第3-5天調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物：據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行Ins劑量調(diào)整，第3-5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)1、需使用胰島素泵2、只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物3、適用人群：1型糖尿病患者；方案受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治陪的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者越來(lái)越多的臨床研究證實(shí),強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少任何與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。胰島素治療—強(qiáng)化治療1926.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008翁式研究—胰島素治療組一年緩解率更高20翁式研究：1年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008胰島素治療—強(qiáng)化治療禁忌癥:(1)嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的患者(2)幼年或高齡患者(3)有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植者除外)(4)有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者(5)酒精中毒和有藥物成癮者(6)精神病或精神緩慢者胰島素治療的益處〔一〕降低血糖，良好的代謝控制，減輕糖毒性和脂毒性對(duì)β細(xì)胞功能的損傷；維持兒童及青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育；能即刻給患者帶來(lái)增加能量和動(dòng)力,改善體力的益處；急救，降低糖尿病急癥病死率；改善內(nèi)皮功能Ins增加內(nèi)皮細(xì)胞NOS表達(dá)改善血脂譜Ins降低甘油三酯和載脂蛋白B胰島素治療的益處〔二〕改善纖溶活性〔降低PAI-1〕具有抗炎作用對(duì)IMT、血管鈣化的影響對(duì)血壓的作用—介導(dǎo)血管舒張：Ins通過(guò)增加內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生、釋放NOIns在生理情況下與Ach相似,刺激內(nèi)源性NO的產(chǎn)生并引起血管舒張營(yíng)養(yǎng)因子的作用和免疫調(diào)節(jié)作用胰島素是一種潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化激素胰島素治療的不良反響低血糖體重增加胰島素性水腫過(guò)敏反響胰島素抗藥性皮下脂肪萎縮或肥大屈光失常、視力模糊快速改善血糖的副作用注意病例討論一張某，男，40歲，BMI24.7Kg/m2確診為初發(fā)2型糖尿病，目前暫無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前血糖分別為：，HbA1c9.8%；C肽-胰島素釋放試驗(yàn)提示：各點(diǎn)C肽及胰島素值均明顯高于正常水平，且頂峰延遲。該患者的最佳治療方案病例討論二

王某，男，46歲，BMI25.9Kg/m2，2型糖尿病病史4年，長(zhǎng)期皮下注射預(yù)混胰島素30R、2次/日治療，監(jiān)測(cè)血糖提示：FPG控制不達(dá)標(biāo)，波動(dòng)于13.0mmol/L左右，2hPG波動(dòng)于10.0mmol/L左右，現(xiàn)預(yù)混胰島素使用劑量為早、晚各26U，下一步該如何調(diào)整治療方案？空腹高血糖的胰島素的應(yīng)對(duì)策略病例討論三

張某，女，42歲，BMI20.9Kg/m2，2型糖尿病病史4年，長(zhǎng)期口服降糖藥物治療，血糖及糖化血紅蛋白均控制達(dá)標(biāo)，近日單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板低51×109/L，再次復(fù)查為53×109/L，是否需要改為皮下注射胰島素治療？?血常規(guī)異常時(shí)需啟動(dòng)胰島素治療嗎病例討論四李某，女，29歲，因“妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖升高1日”就診?；颊?天前接受妊娠7周檢查，發(fā)現(xiàn)FPG6.8mmol/L，無(wú)明顯多飲、多尿及多食；既往無(wú)糖尿病等慢性病史，無(wú)糖尿病家族史；查體：身高160cm，體重63kg，BMI24.61kg/m2，血壓120/80mmHg，余末見(jiàn)異常；75gOGTT：空腹血糖6.2mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖11.1mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，服糖后3小時(shí)血糖8.3mmol/L，HbA1c6.4%；目前暫無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥；血糖控制目標(biāo)病例討論五趙某，女，5歲，無(wú)糖尿病家族史，主訴：多飲、多尿