安全事故案例

安全事故案例

目錄機械傷害事故1抱省事心理違章作業(yè)不幸擠壓身亡

2山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故起重傷害事故

3歪拉斜吊釀慘禍藝

觸電傷害事故

4違章操作觸電死亡燙傷事故

5壓力容器設(shè)備嚴(yán)重損壞事故案例

火災(zāi)事故吉化“11.13〞大火災(zāi)火藥爆炸事故6遼陽市慶陽化工廠爆炸7鄂西州化工廠火藥爆炸壓力容器爆炸事故8鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例中毒和窒息事故9丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠“11.17〞重大死亡事故機械傷害事故案例一

不幸擠壓身亡抱省事心理違章作業(yè)發(fā)生時間：2001年1月28日發(fā)生地點：四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段傷亡人數(shù)：1人死亡經(jīng)濟損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機械傷害起因物：其它機械事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】

一．事故經(jīng)過

2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機進行巡查。

5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當(dāng)時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機)之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。

二．事故原因與性質(zhì)(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不標(biāo)準(zhǔn)，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險情況經(jīng)驗缺乏，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和方法脫險。但王某平安技能較差，自我防范能力不強?！驹u析】(3)車間平安教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級平安教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間平安教育力度、深度和實效性不高，有待加強。

(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的平安我有責(zé)〞和平安執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

三．事故教訓(xùn)和防范措施

(1)加大平安教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級平安教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到平安知識和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大平安工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的平安我負責(zé)，別人的平安我有責(zé)〞，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

(3)對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設(shè)一圈防護欄，并懸掛平安警示牌。

(4)加強節(jié)假日的平安工作管理，教育職工認真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。

(5)加強平安管理，認真扎實地落實平安工作嚴(yán)、實、細、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。

案例二

山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故

發(fā)生時間：2001年6月14日發(fā)生地點：山西省太原某焦化廠傷亡人數(shù)：1名死亡經(jīng)濟損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機械傷害起因物：其它機械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險作業(yè)

一、事故經(jīng)過

6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機停下，并報告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡?！景盖椤拷?jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【評析】二、事故原因分析

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進行了分析，認為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設(shè)備不許擦試、檢修或進行故障處理〞的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠平安管理不到位，對職工平安教育不夠，平安防護設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

這起事故充分說明，要保證平安生產(chǎn)，必須有一定的物質(zhì)條件和技術(shù)措施加以支持，這就要求生產(chǎn)經(jīng)營單位對平安生產(chǎn)方面必須有相應(yīng)的資金投入。實行市場經(jīng)濟以來，我國生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)濟成分越來越復(fù)雜，國有生產(chǎn)經(jīng)營單位、集體生產(chǎn)經(jīng)營單位、私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位、個體戶并存，就其數(shù)量而言，私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位和個體戶占了絕大多數(shù)，其中很多生產(chǎn)經(jīng)營單位為了追求一時的經(jīng)濟利益，平安生產(chǎn)投入嚴(yán)重缺乏甚至根本不投入，致使不具備起碼的平安生產(chǎn)條件，要錢不要職工的命，因此導(dǎo)致事故多發(fā)。

從外表上看，平安生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟效益之間是相互矛盾的；實那么不然，因為發(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟損失，有的甚至能將一個單位多年的經(jīng)濟效益毀于一旦。起重傷害事故

案例三

歪拉斜吊釀慘禍發(fā)生時間：2001年3月6日發(fā)生地點：鄂西山區(qū)某化工公司一分廠傷亡人數(shù)：經(jīng)濟損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：起重傷害起因物：起重機械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險作業(yè)【案情】2001年3月6日中午，鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長嚴(yán)某、維修工饒某、王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排，對二號爐檢修現(xiàn)場進行清理，嚴(yán)某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車，王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運的物品(電擊大套)。

當(dāng)?shù)踹\第3只大套時，由于行車已經(jīng)到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點，嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強行推拉重達800多千克的大套，此時大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。事故原因

這起事故是人為違章操作所致，屬責(zé)任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對平安問題進行班前安排和要求；三是現(xiàn)場管理人員沒有進行有效監(jiān)督，認真履行職責(zé)，管理有死角；四是班組現(xiàn)場管理工作不到位，習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因。

【評析】整改措施

一、組織干部職工在事故發(fā)生地點開現(xiàn)場會，認真分析發(fā)生事故的原因，使干部職工吸取教訓(xùn)，引以為戒。

二、用一個月的時間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對平安規(guī)程再一次進行系統(tǒng)地掌握，并進行專項閉卷考試，不及格的不得上崗工作。

三、每個生產(chǎn)崗位職工寫一篇對平安生產(chǎn)的認識，相互約定違規(guī)責(zé)任，使平安生產(chǎn)在每個人身上都得到表達和保證。

四、著重查責(zé)任制的落實情況，查運行和即將運行的設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)現(xiàn)場，查人的思想認識和人的操作行為，對人身和財物有較大影響和威脅的隱患，必須整改后才能生產(chǎn)。

五、對事故責(zé)任者和負有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場管理人員按照“四不放過〞的原那么由集團公司平安保衛(wèi)部會同有關(guān)部門進行嚴(yán)肅處理。

發(fā)生時間：2001年5月25日發(fā)生地點：山西某橡膠廠傷亡人數(shù)：1名員工觸電死亡經(jīng)濟損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：操作錯誤、忽視安全、忽視警告

違章操作觸電死亡案例四【案情】一、事故經(jīng)過5月25日凌晨，該企業(yè)1號胎面線在生產(chǎn)6．50—16胎面時，機頭工劉某未及時將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥，當(dāng)他登上架子準(zhǔn)備往過輥上放胎面頭時，胎面頭已經(jīng)超過位置約450cm左右。這時按照工藝規(guī)定，應(yīng)該立即停車，將多余局部割掉后重新啟動機器，但是他卻在未停車情況下，割斷了多余的胎面頭，結(jié)果這段割斷的胎面頭在爬坡皮帶轉(zhuǎn)變下行處擠入上8號擠出機傳送帶之間的夾縫中，擠壓轉(zhuǎn)動成直徑為25cm、寬50cm、重約20kg左右的膠卷。膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞燈(220V、250W)，掉落到兩個千層片之間。

2時15分左右，劉某發(fā)現(xiàn)用于照明的汞燈破碎，關(guān)停了胎面聯(lián)動線，踩在接取皮帶上用手去拿這卷胎面。在拿取過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，從接取皮帶上摔落在地。同班組人員立即對其進行搶救并送住醫(yī)院，經(jīng)半小時的搶救，搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為右頸肩部、左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡。

【評析】二、事故原因分析

1．操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

2．操作工在工作中違反?胎面壓出(單、雙層主副手)崗位工藝操作應(yīng)會標(biāo)準(zhǔn)?和平安用電“十不準(zhǔn)〞有關(guān)要求，沒有及時停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面，致使這段胎面膠夾在設(shè)備中滾動成卷掉落砸碎照明燈，同時又未及時通知電工進行更換處理，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。

3．現(xiàn)場平安管理存在漏洞，對員工平安教育不夠，是造成這起事故發(fā)生的管理原因。

4．作業(yè)環(huán)境不良，現(xiàn)場電器設(shè)備安裝不合理。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．向全公司各部門通報這起事故，立即組織一次平安大檢查，重點檢查用電平安狀況，落實電器管理平安操作規(guī)程，對可能觸及的照明燈具加裝防護罩。

2．將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改裝在2．5m高的機架上，防止操作時將燈碰碎。

3．開展“事故反思月〞活動，以各班組、各崗位為單位，結(jié)合事故案例及可能發(fā)生的事故進行反思、討論；修訂、補充、完善崗位平安操作規(guī)程，增加設(shè)備異常情況下平安操作規(guī)程；組織平安用電知識培訓(xùn)；組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認真反思；以崗位為單位開展反事故演練，增強平安操作技能，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作。

壓力容器設(shè)備嚴(yán)重損壞事故案例

發(fā)生時間：2000年1月18日發(fā)生地點：河北省臨漳縣興達制漿傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟損失：19.3〔萬元〕事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反平安生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程案例五2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿一臺25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致3人死亡。直接經(jīng)濟損失19.3萬元。

一事故的主要經(jīng)過

2000年1月17日8時，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內(nèi)加料，下午1時30分加料完畢，開始送汽。約1個半小時后，球內(nèi)壓力到達0.6MPa開始保壓正常運行，同時，由于2號蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)平安技術(shù)員，維修工，操作工等3人正在現(xiàn)場維修?！景盖椤?7時40分，3號蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及〔車間門向內(nèi)開〕，當(dāng)場燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

二事故分析

1.事故前設(shè)備狀況：

該公司4臺25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機構(gòu)進行檢驗，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。

2.破壞情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯位在200mm左右。

【評析】3.事故原因分析及結(jié)論：

通過調(diào)查分析認為，此次事故的主要原因為：

1〕3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

2〕該蒸球移裝前，未進行檢驗，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。

3〕由于單位領(lǐng)導(dǎo)參國家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的平安不重視，沒有制定相關(guān)的管理制度，人員也未經(jīng)平安知識培訓(xùn)和考核就上崗，平安技術(shù)人員未能及時檢驗發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設(shè)備帶病運行，也是這次事故的重要原因。

結(jié)論：該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故，屬責(zé)任事故。

三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議：

1.要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強平安意識，牢固樹立平安第一的觀念，切實加強對平安生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把平安生產(chǎn)落到實處；

2.切實加強對設(shè)備的平安管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強對壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；

3.加大平安生產(chǎn)宣傳力度，增強全員平安意識，對特種作業(yè)人員要進行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實提高他們的平安知識和平安技能，自覺制止和消除各種“三違〞現(xiàn)象；

4.立即停止設(shè)備運行，由市鍋檢所進行檢驗，符合平安使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運行。

案例六火藥爆炸事故遼陽市慶陽化工廠爆炸

發(fā)生時間：1991年2月9日發(fā)生地點：遼寧省遼陽市慶陽化工廠傷亡人數(shù)：造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人經(jīng)濟損失：2000（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：操作錯誤、忽視安全、忽視警告【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟損失達2000萬元。

2月9日19時15分左右，硝化工組3段2號機手牛某某送樣返回機臺后，發(fā)現(xiàn)2號機別離器壓蓋處往外冒煙，就將別離器雨淋閥翻開，并翻開硝化機的旁路水開關(guān)進行降溫，然后到儀表室向班長張某某報告。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97℃，還未到達報警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去翻開平安硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“MNT〞，停止送料。

牛某某翻開平安硫酸，同時將機前循環(huán)翻開，因煙太大，不能在機臺堅持觀察別離器溫度變化，便離機往南大門走去。當(dāng)他走到二段一號和二號機附近時，發(fā)現(xiàn)三段二號機別離器著火，便到南大門報告班長張某某，張某某也同時看到火從二號機別離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個硝化工房，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房30米處時，發(fā)生丁爆炸。

【評析】二、事故原因分析

這是一起操作人員違章操作而導(dǎo)致的爆炸事故。張某某在接到別離器冒煙的報告后，未按該廠?崗位操作與平安防火守那么?第5條第5項的規(guī)定“別離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環(huán)閥進行本機循環(huán)，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機分?jǐn)偍暎扇》_廢酸循環(huán)閥進行降溫這一關(guān)鍵措施，而錯誤地讓牛某某翻開平安硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時違反該守那么第5條第8項“在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位〞的規(guī)定，擅自離開崗位，特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒有立即返回機臺切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。牛某某在處理別離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機臺觀察溫度變化情況，違反該廠?崗位操作與平安防火守那么?第5條第8項規(guī)定。二人的行為觸犯?中華人民共和國刑法?第114條規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。

三、對事故責(zé)任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。案例七鄂西州化工廠火藥爆炸

發(fā)生時間：1992年6月27日發(fā)生地點：湖北省鄂西自治州化工廠傷亡人數(shù)：22人死亡，3人受傷經(jīng)濟損失：40.48（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1992年6月27日上午10時42分，湖北省鄂西自治州化工廠發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成22人死亡，3人受傷，700余平方米廠房及局部機器設(shè)備被炸毀，直接經(jīng)濟損失達40．48余萬元的特大事故。1992年6月27日9時30分，鄂西自治州化工廠“84〞號車間條裝工序一螺旋輸動器空心螺桿在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向平安員李某某和車間副主任熊某某(當(dāng)天代班、事故中死亡)報告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無證焊工范某某(已死)負責(zé)焊接輸送器。李某某即到廠部辦理“動火證〞。因廠平安科的兩名干部及4名正付廠長因工外出，李某某便自己寫了一張內(nèi)容為“84號車間需要動火，條裝車間一螺旋動火焊接〞的便條動火證，去找廠辦主任吳某某審批。吳某某說自己無權(quán)審批，便和李某某一起找到廠工會主席王某某。王某某不按有關(guān)動火管理審批規(guī)程詢問平安動火準(zhǔn)備情況，明知未經(jīng)廠平安科現(xiàn)場檢查分析，擅自越權(quán)批準(zhǔn)動火，在便條“動火證〞上簽署“同意動火，注意平安〞。隨后，李某某回到車間，將王某某簽發(fā)的便條動火證交給范某某，然后對需要焊接處周圍的0．7cm范圍的炸藥進行清掃、沖洗。10時1O分許，在不具備平安動火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護無證焊工范某冒險作業(yè)，動火焊接螺旋輸送器焊桿。10時30分，李某某發(fā)現(xiàn)輸送器空心螺桿內(nèi)有殘存的炸藥，并有大量煙霧從斷裂處噴出，當(dāng)即將此情況告訴范某某并問是否有危險，范說“清洗不出來，沒方法，可能問題不大。〞李便用水沖洗螺桿降溫，范繼續(xù)違章施焊，此后李某某為找包裝袋離開車間。10時42分，該車間發(fā)生爆炸。

【評析】二、事故原因分析

經(jīng)有關(guān)專家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆“V〞型槽內(nèi)炸藥，進而誘爆車間內(nèi)存留的全部炸藥。參與爆炸的炸藥總藥量在4噸以上。事故的直接責(zé)任人為專職平安員李某某和工會主席王某某。市人民檢察院還查明廠長鮑某某、副廠長陳某某應(yīng)負次要直接責(zé)任。鮑某某自1991年擔(dān)任廠長職務(wù)以來，未認真執(zhí)行上級部門的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動局自1991年5月三次下發(fā)文件，要求該廠派送未取得合格證書而從事焊接工作的人員參加平安技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā)“動火證〞，同意和默許未經(jīng)平安技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。陳某主管該廠生產(chǎn)、平安工作，雖然對不派送焊接人員參加平安技術(shù)培訓(xùn)的作法提出過意見，但未能在自己的工作職權(quán)范圍內(nèi)對焊接作業(yè)人員進行調(diào)整，而且屢次簽發(fā)“動火證〞，同意無證焊工長期違章上崗作業(yè)。致使該廠無證上崗焊接現(xiàn)象嚴(yán)重，最終釀成特大爆炸事故。恩施市人民檢察院認為，李某某身為專職平安員，負有制止違章作業(yè)和違章指揮的法定義務(wù)，但卻違反有關(guān)規(guī)定，不認真履行職責(zé)；王某某身為工會主席，濫用職權(quán)，在明知動火證未經(jīng)廠平安部門檢查的情況下，越權(quán)批準(zhǔn)動火；鮑某某、陳某身為企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人，無視平安生產(chǎn)，違反有關(guān)規(guī)定，對本廠長期使用無證焊工上崗作業(yè)違章行為熟視無睹。以上四人的行為觸犯?中華人民共和國刑法?第187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。

三、對事故責(zé)任者的處理

恩施市人民檢察院于1992年12月16日，依法決定對李某某、王某某提起公訴。鑒于鮑某某、陳某對事故負有次要直接責(zé)任，且在事故發(fā)生后，積極組織參加現(xiàn)場救護，配合調(diào)查和處理善后工作，并積極參與領(lǐng)導(dǎo)籌備恢復(fù)生產(chǎn)的工作，認罪態(tài)度好，確有悔罪表現(xiàn)，根據(jù)?中華人民共和國刑法?第32條之規(guī)定，決定對其二人免予起訴。恩施市人民法院判處李某某有期徒刑2年，緩刑2年；判處王某某有期徒刑1年，緩刑1年。

案例八鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例

發(fā)生時間：2000年9月23日發(fā)生地點：山西省潞城市潞寶焦化實業(yè)總公司傷亡人數(shù)：死亡2人、重傷5人、輕傷3人經(jīng)濟損失：49.42（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】山西省潞城市潞寶焦化實業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于2000年9月23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。此鍋爐型號為SHS20-2.45/400-Q，用于發(fā)電。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人，直接經(jīng)濟損失：49.42萬元。

1.事故發(fā)生經(jīng)濟及破壞情況

2000年9月23日上午10時15分，潞寶煤氣發(fā)電廠廠長指令鍋爐房帶班班長對鍋爐進行點火，隨即該班職工將點燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點火口送入爐膛時發(fā)生爆炸事故。

尚未正式移交使用的煤氣發(fā)電鍋爐在點火時發(fā)生爐膛煤氣爆炸，爐墻被摧毀，爐膛內(nèi)水冷壁管嚴(yán)重變形，最大變形量為1.5米。鋼架不同程度變形，其中中間兩根立柱最大變形量為230mm，局部管道、平臺、扶梯遭到破壞，鍋爐房操作間門窗嚴(yán)重變形、損壞。鍋爐煙道、引風(fēng)機被徹底摧毀，煙囪發(fā)生粉碎性炸毀，磚飛落到直徑約80m范圍內(nèi)，砸在屋頂?shù)妮^大體積煙囪磚塊造成鍋爐房頂11處孔洞，汽輪發(fā)電機房頂13處孔洞，最大面積約15m2，鍋爐房東墻距屋頂1.5m處有12m長的裂縫。炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員2人砸死，別造成５人重傷，3人輕傷。爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場組織搶救，對死傷人員進行了妥善處置。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對事故進行了調(diào)查。

2.事故前設(shè)備狀況

該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造，產(chǎn)品編號為99077，無錫市鍋爐壓力容器檢驗所對該鍋爐進行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書號為G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。該爐2000年1月6日到貨，4月20日開始安裝，5月30日水壓試驗合格。8月13日第一次點火進行烘爐，至9月6日鍋爐進入調(diào)試，9月9日72小時試運行結(jié)束，9月10日～9月13日3日電建三公司對調(diào)試中提出的問題進行消缺處理。9月16日下午2時鍋爐點火進行機組試運行，17日因煤氣供給缺乏停爐。此后點火試運均由電廠進行。

【評析】3.事故原因分析

此次爆炸事故是由于爐前2號燃燒器〔北側(cè)〕手動蝶閥〔煤氣進氣閥〕處于開啟狀態(tài)〔應(yīng)為關(guān)閉狀態(tài)〕，致使點火前爐膛、煙道、煙囪內(nèi)聚集大量煤氣和空氣的混合氣，且混合比到達轟爆極限值，因而在點火瞬間發(fā)生爆炸。具體分析如下：

1、當(dāng)班人員未按規(guī)定進行全面的認真檢查，在點火時未按規(guī)程進行操作，使點火裝置的北蝶閥在點火前年于開啟狀態(tài)，是導(dǎo)致此次爆炸事故的直接原因。

2、煤氣發(fā)電廠管理混亂，規(guī)章制度不健全，廠領(lǐng)導(dǎo)沒有執(zhí)行有關(guān)的指揮程序，沒有嚴(yán)格要求當(dāng)班人員執(zhí)行操作規(guī)程，未制止違規(guī)操作行為，責(zé)職不明，規(guī)章制度不健全也是造成此將爆炸事故的原因之一。

3、公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕平安，重效益、輕管理。在平安生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)規(guī)章制度，對各廠的平安生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。

4.預(yù)防事故發(fā)生的措施

(1)潞寶集化實業(yè)總公司要認真貫徹落實國家有關(guān)鍋爐壓力容器的法律、法規(guī)和江澤民總書記的重要講話精神，真正從思想上吸取教訓(xùn)，引以為戒，制定出有效的詳細的平安措施，健全各項平安管理制度。

2)進一步完善各級平安生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐平安管理的有關(guān)事項和要求，把鍋爐的平安管理工作落到實處。

(3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序標(biāo)準(zhǔn)化，從組織指揮、平安措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。

4．平安生產(chǎn)存在的問題是研制和生產(chǎn)的技術(shù)負責(zé)人僅熟悉配方和應(yīng)用，在工程化方面和使用生產(chǎn)這些危險品方面缺乏應(yīng)有知識。

5．具體操作人員缺乏特殊行業(yè)應(yīng)有的崗位知識，沒有經(jīng)過消防培訓(xùn)和其他上崗前的各種崗位培訓(xùn)。七、處理意見

1．趙欽國和陳國瑯的行為已構(gòu)成危險物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責(zé)任。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。

2．對韶關(guān)凡口鉛鋅礦及其負責(zé)人依照?中華人民共和國消防法?和?廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉方法?作罰款處理。

案例九丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠“11．17〞重大死亡事故傷亡人數(shù)：3人死亡2人重傷經(jīng)濟損失：36（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：事故類別：中毒和窒息起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤【案情】一、根本情況

1、企業(yè)名稱：江蘇丹化集團公司化工助劑廠。

2、業(yè)別：化工

3、企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。

4、事故發(fā)生時間和地址：l999年11月17日13時45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。

5、事故類別：中毒。

6、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男，31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男，37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。傷者褚振寬，男，41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。

7、事故的經(jīng)濟損失：賠償死者各種費用27．566萬元；事故搶救、招待、后事處理等費用8萬元；直接經(jīng)濟損失達36萬余元。

8、事故性質(zhì)：對照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認為這是一起責(zé)任事故二、事故經(jīng)過

1993年3月該廠根據(jù)市場的調(diào)查后。決定新上硝酸鉛工程，租賃給本廠副廠長陸筱平，并向丹陽市方案與經(jīng)濟委員會和丹陽市環(huán)境保護局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的工程。以上兩單位均作了批復(fù)。1999年5月份和6月份、省石化廳會同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮(zhèn)江市環(huán)保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實地考察，并在南京和丹陽兩地聽取了該廠的情況報告和產(chǎn)品介紹。經(jīng)評審認為該工程的技術(shù)路線可行，同時對該產(chǎn)品的銷路、風(fēng)險作了肯定的評價和評估。確認符合?環(huán)境影響評價技術(shù)導(dǎo)那么?的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審?fù)饧暗り柺协h(huán)保局終審批準(zhǔn)同意該廠于l999年8月1日試產(chǎn)：在整個試產(chǎn)過程中，廠方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設(shè)備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反響釜不配套，鹽析池與離心機不配套，嚴(yán)重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。為了進一步完善工藝配套設(shè)施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池。并向丹陽市環(huán)保局提交了?關(guān)于增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請報告?，丹陽市環(huán)保局1999年10月21日批準(zhǔn)同意增設(shè)后，該工程于10月22日即行開工，1月30日結(jié)束。轉(zhuǎn)化達池的作用是：將原料煙道灰(主要成份為廢鉛粉末〕、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。該池基建工程完工后。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負責(zé)人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m〕檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，并于11月11日開始安裝轉(zhuǎn)化池PVC內(nèi)襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠對轉(zhuǎn)化池進行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何漏水及其它問題后，于11月14日將池內(nèi)試漏的清水抽掉，池底僅剩下局部余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶著三名工人，對該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機減速器〔減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機上，作池內(nèi)攪拌減速用〕。在安裝過程當(dāng)中，無任何人發(fā)觀有異常情況和不良反響。13時45分時，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。一起工作的三人均認為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振寬，當(dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時三人都未能說上一句話。池上面的人此時已感到問題的嚴(yán)重即大喊“救人〞，很快有幾人趕到現(xiàn)場，見池內(nèi)三人的情況，又誤認為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導(dǎo)及其他員工均趕到現(xiàn)場。莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當(dāng)他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內(nèi)。這時候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著池內(nèi)五人。此時在場的領(lǐng)導(dǎo)和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援，及時向當(dāng)?shù)?10、120、派出所和消防隊等單位打報告，這些部門的人員立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽市人民醫(yī)院救治。這起事故從發(fā)生到傷員全部送到丹陽市人民醫(yī)院歷時40分鐘，在搶救時間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經(jīng)丹陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。褚振寬、沈江輝二人經(jīng)搶救現(xiàn)已治愈出院。

三、事故原因分析

(一)直接原因：該廠硝酸鉛車間生產(chǎn)中的反響釜產(chǎn)生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉(zhuǎn)化池內(nèi)，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池搶救時中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮(zhèn)江市和丹陽市三級的化工部門、衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)院的技術(shù)專家鄉(xiāng)次抽取物質(zhì)進行化驗分析，一致辭認為造成事故的直接原因是化學(xué)氣體中毒窒息。【評析】省衛(wèi)生防疫站派員用進口儀器到該廠取樣化驗檢測未果。丹陽市公安局和江蘇省公安廳法醫(yī)進行尸檢也沒有明確結(jié)論。丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)療報告的結(jié)論為氨氣中毒和慢性鉛中毒?；＜覂A向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鑒于以上情況，二OOO年一月七日，我們邀請了鎮(zhèn)江市化工局、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生防疫站，丹陽市人民醫(yī)院、丹陽市衛(wèi)生防疫站、丹陽市公安局、江蘇丹化集團公司等單位的專家，對事故直接原因進行了分析，專家認為硫化氫、氦氣、氮氧化物中毒的可能性小，一致認為死因主要是急性二氧化碳中毒〔二〕事故的間接原因：

1、該企業(yè)對硝酸鉛產(chǎn)品生產(chǎn)過程中，可能產(chǎn)生的有毒有害氣體不了解、不清楚，只是依靠聘請的技術(shù)人員，在生產(chǎn)過程中沒有采取必要的防護措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之一。

2、該工程示通過勞動平安衛(wèi)生“三同時〞審查，產(chǎn)品沒有領(lǐng)取?化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證?，平安管理不力是這起事故發(fā)生的間接原因之二。

四、事故的責(zé)任分析

1、該廠副廠長硝酸鉛車間承租陸筱平無視平安生產(chǎn)，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識缺乏，試生產(chǎn)過程管理不當(dāng)。對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。

2、承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負責(zé)人戴森林，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認識缺乏，在試生產(chǎn)過程中，對不平安因素采取的措施不力，對這次事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

3、助劑廠廠長、法人代表徐建．將該車間租賃后，放棄了平安管理職責(zé)、忽略平安生產(chǎn)，對這是事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、珥陵鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理效勞站站長張菊生，對該廠的平安生產(chǎn)未進行有效的管理監(jiān)督，對這次事故負有管理責(zé)任。

5、珥陵鎮(zhèn)黨委副書記，經(jīng)濟實業(yè)公司總經(jīng)理陳國強、對企業(yè)平安生產(chǎn)管理工作重視不夠，抓管理不力，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。五、事故處理意見

1、建議珥陵鎮(zhèn)政府撤銷陸筱平副廠長職務(wù)。鑒于此事故發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，且陸筱平不是國家工作人員，而是承租人，給予經(jīng)濟罰款2萬元。

2、調(diào)查組認為戴森林不適合繼讀擔(dān)任該廠硝酸鉛生產(chǎn)的技術(shù)管理職務(wù)，建議珥陵鎮(zhèn)政府按程序解聘，并給予經(jīng)濟罰款3000元。

3、建議珥陵鎮(zhèn)政府對該廠廠長、法人代表徐建給予行政記過處分。

4、建議珥陵鎮(zhèn)政府對珥陵鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理效勞站站長張菊生給予行政警告處分。

5、建議珥陵鎮(zhèn)黨委副書記、經(jīng)濟實業(yè)公司總經(jīng)理陳國強向丹陽市行政作出書面檢查。

6、建議珥陵鎮(zhèn)政府責(zé)令該企業(yè)停產(chǎn)整頓。

六、整改措施建議

認真吸取教訓(xùn)，防止各類事故特別是這類事故的發(fā)生，建議采取以下整改措施：

1、建議丹陽市政府、安委會針對“11．17〞事故的發(fā)生，立即開展平安生產(chǎn)大檢查，要根據(jù)各類企業(yè)、行業(yè)、設(shè)備的特點，對全市的平安生產(chǎn)進行全面的拉網(wǎng)式檢查，尤其要將全市化工企業(yè)的平安生產(chǎn)及對化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況作為重點檢查內(nèi)容。

2、建議丹陽市政府及有關(guān)部門針對這起事故，采取有效措施，進一步明確新建、改建、擴建工程工程勞動平安衛(wèi)生“三同時〞審查的有關(guān)規(guī)定和化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證的領(lǐng)取，并嚴(yán)格把好審批關(guān)。各化工企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行，要全面落實各部門和人員的平安生產(chǎn)責(zé)任。3、建議丹陽市政府、各有關(guān)部門及珥陵鎮(zhèn)政府，切實加強對該企業(yè)停產(chǎn)整頓情況的檢查和催促工作，該工程必須經(jīng)勞動平安衛(wèi)生“三同時〞審查通過，領(lǐng)取化學(xué)危險品生產(chǎn)許可證，到達平安生產(chǎn)的根本條件，并由丹陽市政府批準(zhǔn)同意后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。4、建議丹陽市政府和珥陵鎮(zhèn)政府認真吸取“11．17〞重大死亡事故教訓(xùn)。舉一反三，采取各種有效措施，切實抓好平安生產(chǎn)工作，防止各類事故的發(fā)生，特別是要杜絕此類事故的重復(fù)發(fā)生，為丹陽市及珥陵鎮(zhèn)的經(jīng)濟開展創(chuàng)造良好的平安和社會環(huán)境。

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