中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-心悸

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——心悸

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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)----心悸

細(xì)目一：概述

一、心悸的概念及源流

1.心悸的概念

心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚

悸，病情較重者為怔忡。

2.心悸的源流

《內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等。

心悸的病名，首見于《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、

“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出

了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。

《丹溪心法》提出“心悸”責(zé)之虛與痰的理論。

明代《醫(yī)學(xué)正傳》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。

《景岳全書》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致。

清代《醫(yī)林改錯》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。

二、心悸與西醫(yī)病名的關(guān)系

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、

心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部

分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病證辨證論治，同時結(jié)合辨病處

理。

細(xì)目二：病因病機

一、心悸的常見病因

內(nèi)因：體質(zhì)素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當(dāng)。

外因：感受外邪。

二、心悸的主要病機及虛實的不同特點

心悸的發(fā)病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心主不安而為驚悸；或因久病體虛，勞累過

度，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，若虛極邪盛，無驚自悸，驚動不已，則謂之怔忡。

心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。病理變化主要有虛實兩方面，虛者

為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀

阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，實證日久，病邪傷正，可分別

兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。

三、虛、痰、瘀與心悸的關(guān)系

本病為本虛標(biāo)實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標(biāo)有氣滯、血瘀、痰

濁、水飲等。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣血瘀

滯、痰濁。

細(xì)目三：診斷和類證鑒別

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一、心悸的診斷要點

1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，

神情緊張，心慌不安，不能自主。

2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸

疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。

3.可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。

4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。

二、驚悸與怔忡的鑒別

驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘

發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常

人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕

惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可

兼見臟腑虛損癥狀。

心悸日久不愈，亦可形成怔忡。

三、心悸與奔豚的鑒別

奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，

發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

細(xì)目四：辨證論治

一、心悸的辨證要點

心悸的辨證應(yīng)辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。

二、心悸的治療原則

心悸的治療應(yīng)分虛實，虛證分別治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則應(yīng)祛痰、化飲、

清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼

顧。同時，由于心悸以心神不寧為其病理特點，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。

【須牢記的架構(gòu)圖】

*3

5陰01翦幽幽忱養(yǎng)心安■?天王林心丹合的安■丸

三、心虛膽怯、心血不足、心陽不振、水飲凌心、陰虛火旺、瘀阻心脈等證候的主癥、

治法和方藥

1.心虛膽怯證

主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔

薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

代表方：安神定志丸加減。

常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、

熟地、肉桂、五味子。

2.心血不足證

主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈

細(xì)弱。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黃黃、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、

木香。

3.心陽不振證

主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或

沉細(xì)無力。

治法：溫補心陽，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

常用藥：桂枝、附片、人參、黃黃、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。

4.水飲凌心證

主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、

欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。

代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃蒞、遠(yuǎn)志、茯

神、酸棗仁。

5.陰虛火旺證

主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰

酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。

常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、

遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。

6.瘀阻心脈證

主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈

澀或結(jié)或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川苜、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、

甘草、龍骨、牡蠣。

四、常見證候治療加減變化

心虛膽怯證，若心氣虛損明顯，重用人參，加黃民以加強益氣之功；兼見心陽不振，用

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肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼

心氣郁結(jié)，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、

茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川茸、紅花、郁金。

心血不足證，若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩

虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃黃、饌

龍骨、帽牡蠣；陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹.、石斛；失眠多夢，加合

歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；若熱病后期損及心陰而心悸者，以

生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補心之功。

陰虛火旺證，若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加

服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤

芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。

心陽不振證，若形寒肢冷者，重用人參、黃黃、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出者重用人

參、黃茂、帽龍骨、帽牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內(nèi)停者，加拿

茂子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川茸、桃紅、紅

花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。

水飲凌心證，若兼見肺氣不宣，肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，

拿茄子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川甘、劉寄奴、澤蘭葉、益母

草；若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽利水

之品，如真武湯。

瘀阻心脈證，若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品，氣虛加黃黃、黨

參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉

桂、淫羊蕾；絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，

加瓜簍、建白、半夏、廣陳皮；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。

細(xì)目五：預(yù)防、預(yù)后

一、心悸的預(yù)防

心悸患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免驚恐及憂思惱怒等不良刺

激。飲食有節(jié)，進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，忌過飽、過饑、戒煙酒、濃茶，宜低

脂，低鹽飲食。心氣陽虛者思過食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙博；痰濁、瘀血者忌過食肥

甘；水飲凌