AD早期診治的價值與認(rèn)知障礙治療策略

AD早期診治的價值

與認(rèn)知障礙治療策略

內(nèi)容提綱美國總統(tǒng)巴拉克-奧巴馬在2011年1月4日簽署通過全美阿爾茨海默氏癥方案法案，要求在美國開發(fā)一個全國性戰(zhàn)略方案來解決阿爾茨海默氏癥的危機(jī)并調(diào)整聯(lián)邦政府工作。 -----2011年1月4日在剛結(jié)束的2011ICAD會議上，法國總統(tǒng)薩科齊發(fā)表專題演講，法國政府將撥款2億歐元用于AD的專項研究，并重申防治老年癡呆癥是他的一項優(yōu)先目標(biāo)------2011年7月ICAD/巴黎

哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院2011年公布的調(diào)查報告顯示，在歐美主要城市人群中，AD成為僅次于癌癥的第二大憂患，引起各國政府的高度重視……在黃手帕銀色關(guān)愛行動啟動會上，全國人大原副委員長何魯麗為我國AD患者家庭公布“桑榆晚晴獎”，呼吁全社會提高對AD的關(guān)注與重視。------2011年9月/北京AD現(xiàn)狀調(diào)查LivingWellWithDementia,ANationalDementiaStrategy.February2009②③④①⑤中國AD的診斷現(xiàn)狀中國對于AD的認(rèn)知還處于“一高三低”狀態(tài)-----患病率高〔65歲以上老年人AD患病率男性為3.4％，女性為7.7％，總患病率為5.9％〕1-----就診率低〔輕、中、重度癡呆的就診比例1996至1997年分別為8.3％、13.5％和19.4％，1998至1999年分別為14.4％、25.6％和33.6％。)2-----診斷準(zhǔn)確率低(診斷符合率26.9%)2-----治療率低〔服藥治療者僅為21.3％，服膽堿酯酶抑制劑治療的比例僅為2％〕22009年，由衛(wèi)材公司組織，約200位醫(yī)生在40個城市、60家醫(yī)院進(jìn)行的AD調(diào)查的結(jié)果顯示3：從出病癥至首次確診時間，平均在1年〔3～21個月〕以上；病情多為中重度(67％)，需依賴他人的照顧且多伴有精神行為異常，增加照顧負(fù)擔(dān)，且已錯過最正確治療階段。1.ZhangZX,eta1》ArchNeurol，2005，62：447453．2.張振馨等中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2004，26：116-21．3.彭丹濤.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010;29(8):691-3記憶下降是AD最常見的臨床病癥KennethR,etal.JGeriatrPsychiatry2007;22:312-9記憶力下降是AD病人最常見的早期臨床表現(xiàn)〔核心病癥〕早期干預(yù)：以改善記憶為治療靶點大量的理論研究和臨床實踐均證實，乙酰膽堿酯酶抑制劑為早期首選用藥2011NIA/AA新標(biāo)準(zhǔn)簡析很可能AD癡呆的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：++〔伴日常工作生活受損〕排除其他可能：VaD，DLB，F(xiàn)TLB等Sperling.R.A.,etal.Alzheimer’sandDementia2011;7(3):280-92隱匿緩慢的認(rèn)知功能惡化史遺忘表現(xiàn)+另一認(rèn)知功能障礙證據(jù)早期診斷獲益有時機(jī)調(diào)整資源分配方案更有時機(jī)尋求社區(qū)效勞支援了解病情的進(jìn)展和預(yù)后保障平安〔駕駛，做飯等不可做〕參與制定疾病管理策略和未來的方案患者了解疾病病程和預(yù)后有充分時間為患者提供支持和為將來作打算親屬和照料者政府機(jī)構(gòu)Winbladetal.DementGeriatrCognDisord2006;21:353–63.治療越早受益越多安理申長期治療顯著延緩疾病進(jìn)程輕度AD比中度AD治療在認(rèn)知和功能方面更多獲益

MolinuevoJL,etal.ArchivesofGerontologyandGeriatrics52(2011):18–22

為期6個月的前瞻性觀察性多中心研究：輕度AD〔MMSE≥21)患者(n=152)和中度AD〔MMSE<21)患者(n=251)予以多奈哌齊治療6個月〔平均治療劑量為9.3±1.8mg/d〕。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：新診斷的AD患者，服用多奈哌齊能使認(rèn)知功能在6個月的時間維持穩(wěn)定狀態(tài)；輕度AD的患者在認(rèn)知和功能方面能較中度AD的患者更多的獲益。(memoryalterationtest)(ADfunctionalassessmentandchangescale)雙盲對照3年臨床研究〔n=769〕，維生素E組〔2000IU/d,n=257〕，多奈哌齊組〔10mg/d，n=253〕，撫慰劑組〔n=259)PetersenRC.etalNEnglJMed2005;352:2379-88各組MCI向AD轉(zhuǎn)變率PetersenRC.etalNEnglJMed2005;352:2379-883年隨機(jī)雙盲撫慰劑對照研究；伴抑郁的遺忘型MCI〔n=208〕患者，多奈哌齊可改善抑郁病癥，延緩向AD的進(jìn)展：1.7年多奈哌齊組11%〔8/74)vs.撫慰劑組+維生素E組(34/134)，p=0.023；2.2年14%vs.29%，p=0.025；2.7年18%vs.32%，p=0.07。LuPH，etal.Neurology2009;72:2115-21安理申?減輕家人負(fù)擔(dān)

顯著減少照料者的照料時間FeldmanHetalJAGS2003;51:737-741時間更少時間更多基線02424周

LOCF124p=0.003p=0.004p=0.015-60-40-20020406080研究周數(shù)與基線時間相比的平均變化(minutes±SE)安理申(n=111)撫慰劑(n=110)工具性日常生活能力量表(IADL)及軀體自理量表(PSMS)LOCF：末次觀察推進(jìn)法多奈哌齊可節(jié)省AD的整體費用

入組研究前（第1個月）

入組研究（第12個月）多奈哌齊組安慰劑組

多奈哌齊組安慰劑組節(jié)省費用患者直接費用171916271643816147-291照料者直接費用1461276781033355照料者時間成本844729785388861033患者及照料者整體費用27092483

24969260661097多奈哌齊治療組整體費用較對照組節(jié)省1097美元

WimoA,etal.DementGeriatrCognDisord2003;15:44-54早期合理的藥物干預(yù)：患者受益〔病癥改善，權(quán)益保護(hù)等〕家庭也獲益〔照料負(fù)擔(dān)減輕，依從性增加〕社會負(fù)擔(dān)減輕。

內(nèi)容提綱認(rèn)知障礙的病因和分類認(rèn)知障礙的治療策略認(rèn)知障礙的動態(tài)多邊形模型Fotuchi,etal.Natrevneurol2009;5(12):649-58負(fù)性生活事件影響大腦皮層和海馬大小的病理過程〔如神經(jīng)纏結(jié)、淀粉樣蛋白沉積，共核蛋白病，腦梗等〕和環(huán)境暴露因素〔如肥胖，教育，鍛煉等〕相互影響危險因素的管理預(yù)防發(fā)生和延緩進(jìn)展合理的治療期望臨床病癥改善、延遲認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程、減輕照料者負(fù)擔(dān)、減少社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都應(yīng)作為成功治療的指標(biāo)。不合理期望值照料者的焦慮緊張和挫敗感遷怒于患者輕癥患者自尊心受傷害過度治療，副作用增加，治療資源浪費從長計議：早、中、晚期藥物治療康復(fù)訓(xùn)練病癥處理〔精神病癥〕護(hù)理等級倫理、權(quán)利、法規(guī)等全面支撐：早、中、晚期藥物、心理護(hù)理技巧、社會支撐(家庭、福利設(shè)施〕等維持生存質(zhì)量：患者、照料者〔家庭、社會〕認(rèn)知障礙患者治療策略AD治療藥物的研發(fā)進(jìn)展FrancescaMangialasche,etal.LancetNeurol2010;9:702–16FrancescaMangialasche,etal.LancetNeurol2010;9:702–16僅多奈哌齊可用于AD全程的治療安理申?擁有強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Cochrane

對安理申設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?4項隨機(jī)對照研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價。BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd安理申?全面改善認(rèn)知、BPSD及AD整體功能Cochrane24項安理申RCTAD臨床研究匯總5796例患者薈萃分析BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd2010年中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南1明確診斷為輕中度AD患者可選用膽堿酯酶抑制劑治療〔A級推薦〕安理申?可用于治療輕中度VaD患者〔B級推薦〕膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病的治療〔A級推薦〕