宮內(nèi)節(jié)育器防止非意愿妊娠的分析進(jìn)展

宮內(nèi)節(jié)育器防止非意愿妊娠的分析進(jìn)展

蓋凌于小潔張美華楊燕【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)節(jié)育器;研究進(jìn)展目前，隨著計(jì)劃生育、生殖保健工作的開(kāi)展，避孕節(jié)育技術(shù)得到了明顯的提高，但是流行病學(xué)研究表明非意愿妊娠在全球范圍仍持續(xù)發(fā)生。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評(píng)估，在低收入國(guó)家，每年超過(guò)1/3的妊娠婦女是非意愿妊娠;而高收入國(guó)家，非意愿妊娠發(fā)生率超過(guò)40%，以美國(guó)為例，近一半的妊娠(49%)是非意愿妊娠[1]。如此高的非意愿妊娠率嚴(yán)重威脅著育齡婦女的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)一系列負(fù)面問(wèn)題。雖然可選擇的避孕方法很多，在低收入國(guó)家，仍有數(shù)以萬(wàn)計(jì)不想生育或延遲生育的夫婦由于缺乏避孕知識(shí)、避孕藥具的不充足、農(nóng)村地區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)能力薄弱等原因沒(méi)有采取避孕措施[2]，因而使非意愿妊娠率大大提高。高比例非意愿妊娠的另一個(gè)原因是避孕方法失敗。大多數(shù)近代避孕方法對(duì)堅(jiān)持、正確使用的夫婦而言具有很高的避孕效果，但是在實(shí)際應(yīng)用中可能有較低的避孕效果[3]，例如口服避孕藥或安全套等，需要每天或性交時(shí)使用，象征性使用者的失敗率明顯高于認(rèn)真使用者[3]。而長(zhǎng)效可恢復(fù)宮內(nèi)節(jié)育器、注射用避孕藥和皮下埋置劑等，不需要每天或性交時(shí)使用的避孕方法，對(duì)象征性應(yīng)用者與認(rèn)真使用者而言其避孕效果類(lèi)似。但是，這些方法如IUD或埋置劑需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)工作人員實(shí)施，在某種程度上限制了其更廣泛的應(yīng)用。本文綜述了宮內(nèi)節(jié)育器在降低非意愿妊娠率的特殊作用，為育齡婦女在避孕器具的選擇上提供參考。1含銅宮內(nèi)節(jié)育器含銅宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種在塑料框架上或絲線上纏繞銅絲、經(jīng)宮頸放置到子宮腔的避孕器械。一根較小的絲線從節(jié)育器的尾端經(jīng)宮頸管延伸到陰道的上部以便很容易地取出或定期檢查節(jié)育器的位置。目前，世界范圍內(nèi)研制出多種不同的含銅宮內(nèi)節(jié)育器，包括平坦T-型宮內(nèi)節(jié)育器、帶狀T-型宮內(nèi)節(jié)育器和無(wú)框架宮內(nèi)節(jié)育器等。這些節(jié)育器具有不同的使用期限(一般5~12年)，并且在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和銅含量不同，例如T型380-A含銅宮內(nèi)節(jié)育器(Tcu380-AIUD)，已證實(shí)其有效性可達(dá)12年。改良后的新型宮內(nèi)節(jié)育器，可增加有效性的變化(如增加銅含量)、減少放入和取出困難、降低脫落率、降低疼痛和流血并發(fā)癥等。減少了婦女的痛苦，同時(shí)使有效率得到了很大的提高。但是，IUD的有效性仍然取決于放置IUD的技術(shù)，由于個(gè)別IUD的復(fù)雜性，不恰當(dāng)放置技術(shù)將導(dǎo)致這些節(jié)育器固定不充分，易導(dǎo)致放置早期節(jié)育器脫落率的提高。含銅IUD主要通過(guò)節(jié)育器的銅離子發(fā)揮作用，通過(guò)減弱配子的生存能力和受精能力而阻止妊娠。含銅IUD銅表面積超過(guò)300mm2被認(rèn)為是一種高效、安全可選擇的避孕方法。含銅IUD也有其應(yīng)用的局限性，據(jù)報(bào)道，在置入IUD后，最初3個(gè)月和月經(jīng)期脫落率較高，常見(jiàn)的副作用包括流血過(guò)多和痛經(jīng)，因各種原因所致累積終止率在各種不同含銅IUD中類(lèi)似，應(yīng)用含銅IUD超過(guò)5年，約1/4~1/2的婦女終止使用。還沒(méi)有研究證明取出IUD或IUD脫落后生育力降低的報(bào)道。Hubacher等2001年研究報(bào)道，未產(chǎn)婦應(yīng)用含銅IUD不會(huì)增加輸卵管性不孕風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用IUD的婦女異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于沒(méi)有采取避孕措施的婦女。一篇綜述報(bào)道35項(xiàng)研究，隨機(jī)選擇應(yīng)用IUD的48000例婦女，Tcu380AIUD在防止妊娠方面比MLCu375、MLCu250、Tcu220和Tcu200更有效[4]。雖然Tcu380S脫落率較高，但與Tcu380A相比，放置1年后其妊娠率降低，至第4年這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，流血、疼痛、放置IUD的難易程度、放置時(shí)疼痛或子宮穿孔率等兩組間沒(méi)有明顯差異[4]。在我國(guó)最近報(bào)道了1798例人工流產(chǎn)后即時(shí)放置三種宮內(nèi)節(jié)育器的比較性研究[5]，結(jié)果表明：3種IUD[宮形含銅IUD宮銅200，T形含銅IUD(Tcu-380A)和活性γ型IUD]使用者使用1年皆未妊娠或帶器妊娠，也無(wú)子宮穿孔和IUD異位等并發(fā)癥。此外，產(chǎn)后或流產(chǎn)后立刻放置IUD或LNG-IUS，許多應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器的早期副作用，如流血、痙攣等，可能被發(fā)生在產(chǎn)后或流產(chǎn)后的類(lèi)似癥狀覆蓋。對(duì)5939例婦女比較無(wú)框架GynefixIUD和框架IUDTcu380的脫落率、妊娠風(fēng)險(xiǎn)和由于流血或疼痛在放置早期IUD取出率的研究表明[6]，先前報(bào)道的有關(guān)第一年IUD脫落問(wèn)題，沒(méi)有因?yàn)閼?yīng)用改良后的GyneFixIUD而降低，GyneFixIUD應(yīng)用2~6年期間的妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯低于Tcu380IUD;而因大量流血和疼痛取環(huán)率沒(méi)有明顯差異[6]。最近的比較性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)框架GyneFixIUD的置器失敗率、第一年的脫落率和第一年妊娠率明顯高于Tcu380IUD[7]，置器第2~8年，脫落率兩組沒(méi)有明顯差異，而累積妊娠率，GynefixIUD組明顯低于Tcu380IUD，累積宮外妊娠率和因疼痛IUD取出率也是如此。2左旋18甲基炔諾酮[曼月樂(lè)(Mirena○R)]宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)是一種聚乙烯T-型、放置到子宮腔的避孕節(jié)育系統(tǒng)，從一環(huán)繞縱臂上的激素儲(chǔ)藏腔內(nèi)每天釋放20μg左旋18甲基炔諾酮。LNG-IUS是一種高效、安全的避孕方法，Cox等2002年報(bào)道應(yīng)用5年累積妊娠率為1.0%，7年1.1%。其避孕作用機(jī)制主要是孕激素對(duì)宮頸黏液和子宮內(nèi)膜的直接作用，從而阻止受精、著床。對(duì)經(jīng)歷流產(chǎn)、應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器避孕婦女隨訪4年，反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(風(fēng)險(xiǎn)比率hazardratio<0.45)[8]，許多應(yīng)用LNG-IUS的婦女明顯降低或完全停止子宮流血，可防止缺鐵性貧血。研究表明，超過(guò)75%應(yīng)用LNG-IUS的婦女，在應(yīng)用期間持續(xù)有排卵。應(yīng)用LNG-IUS的累積脫落率范圍：應(yīng)用3年占5.5%，7年為11.8%。不規(guī)則流血和點(diǎn)滴出血也是應(yīng)用LNG-IUS常見(jiàn)的不利影響，一般發(fā)生在置器后最初6個(gè)月，月經(jīng)稀少和閉經(jīng)也常發(fā)生在應(yīng)用LNG-IUS的第1年內(nèi)，應(yīng)用LNG-IUS第5年累積終止率為60%。與其他避孕方法一樣，當(dāng)一些希望懷孕的婦女，終止使用LNG-IUS后，生育力重新恢復(fù)。終止使用LNG-IUS最常見(jiàn)的原因是無(wú)法接受的流血和疼痛，但是一篇隨機(jī)調(diào)查年輕婦女應(yīng)用LNG-IUS和口服避孕藥可接受性研究表明LNG-IUS的終止率明顯低于口服避孕藥組(20%：27%)[9]。有關(guān)應(yīng)用LNG-IUS初期子宮流血模式的避孕咨詢工作對(duì)取得較高的應(yīng)用LNG-IUS依從性具有極其重要意義。應(yīng)用LNG-IUS發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和含銅宮內(nèi)節(jié)育器一樣非常低，較沒(méi)有采取避孕措施的婦女更低。Andersson等1994年實(shí)施一項(xiàng)隨機(jī)比較研究表明：應(yīng)用LNG-IUS發(fā)生盆腔感染的可能性非常低，且與年齡無(wú)關(guān)，而與應(yīng)用含銅IUD對(duì)照組相比，含銅IUD組盆腔感染率明顯高于LNG-IUS組(P<0.01)，筆者認(rèn)為主要由于含銅IUD組年輕婦女發(fā)生盆腔感染比率明顯增高。在放置LNG-IUS時(shí)子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也非常低，所應(yīng)用的IUS取出后不會(huì)延遲或影響生育能力的恢復(fù)。French等[10]比較了LNG-IUS與其他可恢復(fù)性避孕方法的有效性和耐受性。應(yīng)用LNG-IUS與含銅表面積大于250mm2IUD的婦女相比，妊娠率沒(méi)有明顯差異，但明顯低于應(yīng)用含銅表面積小于250mm2IUD的婦女。與含銅表面積大于250mm2含銅IUD相比，LNG-IUS的脫落率明顯增高，此外，與應(yīng)用其他類(lèi)型的IUD相比，LNG-IUS應(yīng)用者可能因激素的副作用和月經(jīng)的困擾(閉經(jīng))導(dǎo)致終止使用宮內(nèi)節(jié)育器的比率增高[10]。最近的一篇報(bào)道觀察應(yīng)用LNG-IUS4年后進(jìn)行第二次替換LNG-IUS的結(jié)果，大多數(shù)婦女愿意接受取出第一次放置的LNG-IUS后即刻放置第二個(gè)LNG-IUS。研究表明，第2次放置更容易，而且，放置LNG-IUS后初期流血情況與第1次放置相比明顯減少[11]。此外，研究證實(shí)感染人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)的婦女應(yīng)用LNG-IUS是安全的，具有耐受性，LNG-IUS對(duì)卵巢的功能、經(jīng)血狀況及鐵離子的儲(chǔ)存與健康使用者類(lèi)似[12]。3未產(chǎn)婦、青春期女性應(yīng)用IUD避孕3.1未產(chǎn)婦女雖然大多數(shù)專(zhuān)家提倡沒(méi)有生育的婦女應(yīng)用IUD，但是一篇回顧性文章提出對(duì)未產(chǎn)婦應(yīng)用IUD的研究相對(duì)較少，未孕婦女宮腔的長(zhǎng)度、寬度和容積小于妊娠婦女的宮腔，人們擔(dān)心一些節(jié)育器，如Tcu-380AIUD相對(duì)未孕婦女的宮腔太大。一種適宜未產(chǎn)婦女使用的較小含銅宮內(nèi)節(jié)育器Tcu-380Nul-IUD已經(jīng)問(wèn)世[13]，這種IUD的形狀和銅含量類(lèi)似于Tcu-380A，但長(zhǎng)度和寬度小。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)吸收1170例未產(chǎn)婦女應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Tcu-380AIUD和Tcu-380Nul的研究證實(shí)兩組有較低的脫落率(3.3%：1.8%，P<0.001)和較高的持續(xù)應(yīng)用率(85.4%:29.5%，P<0.001)，避孕效果類(lèi)似[14]。所有婦女，尤其是未產(chǎn)婦女，未來(lái)的生育是非常重要的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道停止使用IUD后，生育力的恢復(fù)是快速的[15]，因此，未產(chǎn)婦女應(yīng)用IUD不需擔(dān)心今后的生育問(wèn)題。3.2青春期婦女應(yīng)用IUD有關(guān)青春期女性應(yīng)用IUD的研究報(bào)道較少，Deans等[16]實(shí)施系統(tǒng)回顧闡述青春期女性應(yīng)用IUD的報(bào)道，青春期女性對(duì)IUD具有較高的連續(xù)應(yīng)用率，并且可有效防止妊娠，但是IUD的脫落風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。人們對(duì)青春期女性應(yīng)用IUD引發(fā)上生殖道感染的擔(dān)心限制IUD的使用，對(duì)患有性傳播感染的婦女放置IUD，輸卵管炎的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)似于或低于沒(méi)有放置IUD婦女患盆腔感染的比率[16]。IUD提供者在為青春期女性放置IUD前，可對(duì)淋病和衣原體進(jìn)行篩選或預(yù)防性治療，有限的證據(jù)證實(shí)LNG-IUS可防止輸卵管炎的發(fā)生。在美國(guó)實(shí)施的一項(xiàng)研究表明[17]，青春期女性分別使用LNG-IUS和Tcu-380A6個(gè)月，LNG-IUS組繼續(xù)使用率為75%，而繼續(xù)應(yīng)用Tcu-380A的青春期女性占45%(P=0.15);接受Tcu-380A的婦女中，1例妊娠，妊娠病例是因持續(xù)流血、取環(huán)后37天確診，2例出現(xiàn)部分IUD脫落，而LNG-IUS組沒(méi)有妊娠和脫落發(fā)生;Tcu-380A組4例(36%)因疼痛和陰道流血要求取出，而LNG-IUS組有1例(8%)(P=0.13)因經(jīng)血過(guò)多取出。由于青春期女性應(yīng)用IUD的研究報(bào)道較少，準(zhǔn)確地闡述青春期婦女應(yīng)用IUD的效果是困難的，但是對(duì)這一年齡的婦女應(yīng)考慮到防止非意愿妊娠的緊迫性，年輕婦女具有較高的生育能力，與年長(zhǎng)婦女應(yīng)用IUD相比，具有較高的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但是，IUD的避孕效果仍高于其他避孕方法[18]。雖然，年齡小于20歲的婦女更有可能因陰道流血和疼痛要求取環(huán)，更有可能發(fā)生IUD脫落，尚沒(méi)有證據(jù)證明青春期婦女在置入IUD時(shí)感染率高于成年婦女。此外，青春期女性應(yīng)用IUD幾乎沒(méi)有或很少限制。有關(guān)對(duì)年輕女性長(zhǎng)期應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器的擔(dān)心已產(chǎn)生質(zhì)疑[19]，而且，最近的研究表明，青春期女性LNG宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的連續(xù)應(yīng)用率類(lèi)似于成年女性[20