多發(fā)傷急救與流程

多發(fā)傷急救與流程

2021/5/91定義：多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。原因2021/5/92易混淆的概念多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。2021/5/93臨床特點(diǎn)

（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性

1、頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；2、面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；3、胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?、腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血、休克以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；5、四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。

2021/5/94（二）休克發(fā)生率高

由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。2021/5/95（三）感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。2021/5/96（四）嚴(yán)重低氧血癥

多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。2021/5/97（五）易發(fā)生MODS，死亡率高

多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。2021/5/98（六）容易延誤診斷

多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需?？茣?huì)診等，容易延誤診斷。2021/5/99院前評(píng)分1.創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）2.創(chuàng)傷記分（traumascore,TS）3.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）4.CRAMS評(píng)分院內(nèi)評(píng)分5.損傷嚴(yán)重度評(píng)分（InjurySeverityScoreISS)ICU評(píng)分6.急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（APACHEⅡ）

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分2021/5/910

CRAMS參數(shù)級(jí)別分值C.循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>100mmHg2

毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1

毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<85mmHg0R.呼吸正常2

異常（＞35次／分）1

無(wú)0A.胸腹部腹或胸?zé)o壓痛2

腹或胸有壓痛1

腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0M.運(yùn)動(dòng)正常或服從命令2

僅對(duì)疼痛有反應(yīng)1

無(wú)反應(yīng)0S.語(yǔ)言正常自動(dòng)講話2

胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言1

無(wú)或不可理解02021/5/911（一）迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象窒息出血休克意識(shí)狀態(tài)護(hù)理評(píng)估2021/5/912（二）全身傷情評(píng)估早期檢查：牢記“CRASHPLAN”C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）護(hù)理評(píng)估2021/5/913（二）全身傷情評(píng)估1、病史采集2、體格檢查：一般情況、頭部、眼睛、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、脊柱、四肢等3、輔助檢查

護(hù)理評(píng)估2021/5/914（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷（四）多發(fā)傷的再評(píng)估1.深部隱藏?fù)p傷初查時(shí)體征不明顯2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生3.應(yīng)激反應(yīng)的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)4.對(duì)治療的反應(yīng)護(hù)理評(píng)估2021/5/915救治原則三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。1232021/5/916

搶救程序——VIPCO

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開(kāi)術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)。

②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

救治原則2021/5/917

③P（pulsation）——心功能監(jiān)測(cè)伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。

⑤O(operation）——手術(shù)2021/5/918致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征”若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡2021/5/919背景嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性大出血組損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征2021/5/920是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇主要理念：簡(jiǎn)化治療目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）2021/5/921損傷控制性復(fù)蘇具體措施

控制和減少出血是關(guān)鍵輸注液體或血液制品加溫注意體溫監(jiān)測(cè)2021/5/922損傷控制性復(fù)蘇具體措施宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒選擇液體復(fù)蘇2021/5/923損傷控制性復(fù)蘇具體措施

碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮處理酸中毒輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負(fù)荷2021/5/924損傷控制性復(fù)蘇具體措施

是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇允許性低血壓復(fù)蘇2021/5/925損傷控制性復(fù)蘇具體措施早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時(shí)有利于提高患者生存率血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療補(bǔ)充凝血因子2021/5/926損傷控制外科行復(fù)蘇搶救及簡(jiǎn)化手術(shù)，快速控制出血、控制污染，手術(shù)時(shí)間控制在30一90min為患者手術(shù)后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復(fù)溫等治療擇期行確定性手術(shù)治療2021/5/927