醫(yī)院質量管理培訓

醫(yī)療質量管理2021/5/91概念管理是指通過計劃、組織、領導、控制及創(chuàng)新等手段，結合人力、物力、財力、信息、環(huán)境、時間這六要素，以其高效地達到組織目標的過程。醫(yī)院管理學是管理學的一個分支學科，是研究醫(yī)院管理現(xiàn)象及其發(fā)展規(guī)律的科學，其目的是要提高醫(yī)院工作效率和效果。作為一門應用科學，醫(yī)院管理學為醫(yī)院的管理實踐提供了理論指導，是衛(wèi)生管理專業(yè)學生一門十分重要的專業(yè)課程。2021/5/92基本概念質量和醫(yī)療質量質量是指產(chǎn)品和服務的優(yōu)劣程度，它是滿足規(guī)定和顧客潛在需要的特征總和。它一般包含3個層次的含義，規(guī)定質量、要求質量和魅力質量。規(guī)定質量指產(chǎn)品和服務達到預定標準；要求質量指滿足顧客的要求；魅力質量是指產(chǎn)品和服務的特性遠超出顧客的期望。2021/5/93醫(yī)療質量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度。包括：特異性醫(yī)學服務質量。如診斷、治療、護理、康復、保健、預防等醫(yī)學服務質量。非特異性醫(yī)學服務。如營養(yǎng)、衛(wèi)生、生活服務等非醫(yī)學服務質量。2021/5/94傳統(tǒng)的醫(yī)療質量是指醫(yī)療服務的及時性、安全性、有效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所能達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。2021/5/95狹義醫(yī)療質量是一個具體病例的醫(yī)療質量，也稱為傳統(tǒng)的醫(yī)療質量診斷是否正確、全面、及時治療是否有效、徹底、及時療程長或短是否存在院內感染或醫(yī)療失誤等原因造成患者不應有的損傷、痛苦和危害2021/5/96廣義醫(yī)療質量包括醫(yī)院服務的整體，應具有技術水平高、服務態(tài)度好、環(huán)境設施好、醫(yī)療消費合理，得到社會及患者認可的諸多方面，尤其是涵蓋了工作效率的高、低費用的合理程度“大質量”觀念社會的滿意度又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務質量。2021/5/97

醫(yī)療質量的特性（1）醫(yī)療質量是有形與無形的結合：設施設備以實物形態(tài)提供使用價值，而醫(yī)務人員勞動是無形的。（2）醫(yī)療質量構成的綜合性：是由人員、設施設備、業(yè)務技術、藥品材料物資、時間、環(huán)境等要素綜合構成的。（3）醫(yī)療質量評價的一次性：即使病人對某次醫(yī)療服務評價較好，并不能保證同樣的服務在下一個患者也能獲好評。2021/5/98

（4）醫(yī)療質量的特殊性：醫(yī)療服務對象是人，直接關系到人的健康與生命安危，俗話說“人命關天”。（5）醫(yī)療質量對員工素質的依賴性：由于員工要直接參與醫(yī)療服務這種產(chǎn)品的“生產(chǎn)”過程，因而，員工的技術水平、職業(yè)道德等素質對醫(yī)療質量有直接的影響。（6）醫(yī)療質量受醫(yī)患雙方感情融洽的影響：醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。在醫(yī)患之間對醫(yī)療信息占有不對稱的情況下，加強溝通，對提高醫(yī)療質量有重要的作用。2021/5/99醫(yī)療質量與醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質量管理就是遵照醫(yī)療質量形成的過程及規(guī)律，按層次實施對構成醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。包含基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量以及醫(yī)療技術質量和服務質量的全方位系統(tǒng)化的質量管理。2021/5/910醫(yī)院質量管理的基本觀點根據(jù)全面質量管理的理論，結合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質量管理的基本原則和觀點是：

2021/5/911醫(yī)院質量管理是首要管理職能質量管理由最高領導負責各級各部門管理者承擔相應職責每位職工參與影響醫(yī)療質量可持續(xù)質量管理質量管理永無止境2021/5/912

醫(yī)院質量管理重要性1、以病人為中心、以質量為核心是辦院宗旨；2、醫(yī)療質量管理是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；3、醫(yī)療市場競爭必須強化醫(yī)療質量管理；4、醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。2021/5/913隨著我國醫(yī)療改革的發(fā)展和深入，現(xiàn)代醫(yī)學模式和醫(yī)療需求的已發(fā)生了較大的變化。醫(yī)療質量不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，而且是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。醫(yī)療質量已成為醫(yī)務人員素質、技術服務水平、設施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。在國外，由于醫(yī)療質量管理缺陷所導致的不良事件發(fā)生率，美國是4％，英國是10％，澳大利亞是16.6％。歐洲的醫(yī)療質量專題調查委員會2000年估計，每10個患者就有1個患者遭受可預防的傷害以及與醫(yī)療護理相關的不良后果。所以，加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量，是醫(yī)院面臨的首要任務。2021/5/914醫(yī)療質量管理具有以下特點：1.敏感性：由于醫(yī)療質量管理是以事后檢查為主要手段的管理方法，所以醫(yī)務人員容易產(chǎn)生回避與抵觸情緒；病人因為缺乏醫(yī)療服務知識、盲目擔心醫(yī)院診治不周，引起不必要的糾紛，亦會對此產(chǎn)生敏感。2.復雜性：由于不同病種、病情及醫(yī)療技術本身的復雜性給質量分析判定及管理造成難度，提示質量管理需要高度的科學性和嚴謹性。3.自主性：醫(yī)療服務的對象是人，不同于一般產(chǎn)品、標準化程度、控制程度有限。醫(yī)療人員的主觀能動性，自主的質量意識和水平難以統(tǒng)一。2021/5/915主要內容Maincomponent醫(yī)療質量管理組織1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進22021/5/916一、醫(yī)療質量管理組織2021/5/917

建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)院質量和醫(yī)療安全工作?？浦魅稳尕撠熆剖屹|量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。2021/5/918

有健全的質量管理體系：院長是第一責任人醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

2021/5/919

醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織（六個委員會），包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理質量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。2021/5/920

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。2021/5/921

科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。

1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全工作制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。5.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。6.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。7.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。2021/5/922科室質量與安全管理組織應建立的登記本：1.科室質量管理記錄本；2.會診記錄本；3.疑難病例討論記錄本；4.死亡病例討論記錄本；5.不良事件（差錯事故）記錄本；6.業(yè)務學習記錄本。7.上級醫(yī)師查房記錄本8.急危重癥搶救記錄本另外還有交接班記錄本、轉科交接記錄本、門診或住院病人登記本、回訪登記本、危急值處理記錄本、傳染病報告登記本、消毒登記本、科室例會記錄本、外出學習進修培訓記錄本、轉診登記本以上每個月檢查一次，有記錄、評價分析、改進措施2021/5/923二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進2021/5/924

一、醫(yī)院質量管理的基本原則1、病人至上，質量第一，費用合理原則。2、預防為主，不斷提高質量的原則。3、系統(tǒng)管理的原則

強調全過程、全部門和全員的質量管理。4、標準化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學性與實用性相統(tǒng)一的原則。2021/5/925現(xiàn)代醫(yī)院質量管理傳統(tǒng)醫(yī)院質量管理管理思想全面質量經(jīng)營以病人為中心臨床質量管理以疾病為中心管理觀念開放性、人本性管理封閉性、訓誡性管理管理方法全程控制、動態(tài)管理、目標管理和主動管理事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理管理內容以醫(yī)療全過程質量零缺陷的高標準作為質量管理的最新內容要求階段性、片面性，醫(yī)療指標的統(tǒng)計分析和評價二、不同醫(yī)院質量管理理念區(qū)別2021/5/926三、醫(yī)療質量管理方法1、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理2、全面質量管理3、PDCA循環(huán)4、三級質量管理2021/5/9271、醫(yī)療指標統(tǒng)計管理統(tǒng)計指標的內容：臨床資料醫(yī)技資料經(jīng)濟收支資料其他資料2021/5/9282、全面質量管理內容：全面質量管理組織：高層、中層、基層質量管理的標準化全面質量管理的范圍：人員素質、技術管理、專科質量、服務質量、環(huán)境質量。一切用數(shù)據(jù)說話連續(xù)不斷的質量改進2021/5/9293、PDCA循環(huán)

醫(yī)療質量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的ＰＤＣＡ循環(huán)法，反映了在全面質量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質量管理中的應用。ＰＤＣＡ是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）４個詞的縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個階段。處理APCD計劃檢查實施2021/5/930ＰＤＣＡ循環(huán)的四個階段一是計劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。四是總結處理階段：根據(jù)檢查結果進行總結，把經(jīng)驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。2021/5/9314、三級質量管理三級質量管理就是按照基礎質量、環(huán)節(jié)質量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。2021/5/932基礎（結構）質量指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是管理的重點，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關系與效果。是決策層的管理。人員：素質、數(shù)量、結構的合理配備技術：質量評估、學習、培訓、考核物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質量評價，并不斷完善、督促糾正時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率2021/5/933

環(huán)節(jié)（過程）質量指對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復雜，由于業(yè)務性質各異，質量要求多有其特點，管理一般應由同行專家監(jiān)控、檢查、評價門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大2021/5/934

即工序質量管理。醫(yī)療服務的全過程由一系列的服務環(huán)節(jié)組成，醫(yī)療服務質量是由這些服務質量環(huán)節(jié)所形成。急診服務環(huán)住院服務環(huán)醫(yī)技科服務環(huán)門診服務環(huán)行政后勤服務保障機制環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務環(huán)2021/5/935環(huán)節(jié)（過程）質量臨床醫(yī)療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包括西醫(yī)體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷臨床醫(yī)療質量主要通過病歷質量反映，檢查評價醫(yī)療質量主要應以病歷為依據(jù)。故把好病歷質量關是提高醫(yī)療質量，也是醫(yī)療質量管理的關鍵。2021/5/936環(huán)節(jié)（過程）質量門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大，門急診質量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫服務質量（服務熱情、語言文明、行為規(guī)范、設施完善……）環(huán)境質量（面積保證、安靜安全、路標醒目、建筑悅目……）患者滿意度評價缺陷防范完善并嚴格執(zhí)行有關制度2021/5/937終末質量管理

成果質量管理。是對醫(yī)院結構與運行最終質量的測定，包括病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。多個環(huán)節(jié)質量以系列指標評價終末質量2021/5/938提高醫(yī)療質量的具體措施１、健全院、科兩級質量管理網(wǎng)絡⑴醫(yī)院質量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的最高組織，進行質量控制、病歷管理、護理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負責相關科室的醫(yī)療質量、制度落實，工作總結。2021/5/939

（2）科室質量管理組：由科主任、護士長及業(yè)務骨干組成，負責科室質量管理及有關規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實。

（3）建立院行政查房：對各部門進行認真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調、及時解決。

（4）建立行政總值班制度：職能科室人員參加。負責非上班時間日常工作與緊急工作處理。2021/5/9402、抓規(guī)章制度建設和落實根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。

2021/5/941核心制度核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。2021/5/942十四項核心制度首診醫(yī)師負責制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度會診制度危重患者搶救制度病歷書寫制度交接班制度分級護理制度醫(yī)療技術準入制度手術分級管理制度臨床輸血管理制度查對制度2021/5/9433、規(guī)范考核標準、落實重點監(jiān)控（1）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。建立質量管理考評體系，制定出一套科學、規(guī)范、嚴謹、符合實際的醫(yī)療質量評價指標體系，直接關系到醫(yī)療質量管理的效果

2021/5/944（2）有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）2021/5/945（3）有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。（4）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（5）落實患者安全目標2021/5/946患者十大安全目標

1.確立查對制度，識別患者身份；

2.確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟；

3.確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；

4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；

5.加強特殊藥物的管理，提高用藥安全；

6.臨床“危急值”報告制度；

7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；

8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

9.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；

10.患者參與醫(yī)療安全。2021/5/947

4、抓質量教育，重業(yè)務建設

(1)加強質量教育，保證醫(yī)療質量。定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。

(2)要加強法制觀念，學習法律知識和醫(yī)療事故處理條例，通過學習醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強自我保護能力。

(3)醫(yī)務科定期進行醫(yī)療質量情況通報，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質量。

(4)堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；2021/5/948

5、規(guī)范病歷書寫，提高病歷質量。

病歷質量是醫(yī)療質量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

⑴規(guī)范病歷書寫。認真學習病歷書寫規(guī)范，提高內涵質量。

⑵加強病歷檢查力度。病歷質量管理組每月對各病區(qū)病歷進行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室。2021/5/949

6、重視醫(yī)技質量管理，提高醫(yī)技服務質量。醫(yī)技工作為臨床提供正確的診斷依據(jù)，是醫(yī)療質量不可分割的一部分。要保證報告的準確性和時限性，接受臨床監(jiān)督。2021/5/950樹立“全員參與”全過程質量管理的理念，