危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進-PDCA

危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進QC小組2017年1月20日危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進2021/5/912021/5/922021/5/93一、項目背景“危急值”（CriticalValues）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。從其定義即可看出危急值的重要性。我院從2015年11月份開始認真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，并逐漸嚴格要求，已取得初步成效，由開始有較多的漏登記、未處理到僅有少數(shù)的遺漏。2016年4-6月份醫(yī)務科督查科室時仍有科室有漏登、未處理的情況。2021/5/94二、成立QC小組針對上述問題，醫(yī)院決定成立一個QC小組對進行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進，QC小組成員如下：組長：謝翔成員：鄧慰玨、張晚香、張貴英、朱蓉2021/5/95三、PDCA過程（一）、制定時間表2012年10月29日召開QC小組會議及現(xiàn)場調(diào)研，制定計劃如下表1。

20167月20168月20169月201610月201611月201612月20171月現(xiàn)場調(diào)研√

制定新的檢查表和督查方法

√

自查自檢、督查階段

√√√

效果檢查

√√2021/5/96三、PDCA過程（二）、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析通過7月臨床科室及醫(yī)技科室走訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)仍有相當數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認真執(zhí)行危急值的登記和及時處理?？赡茉斐蓪颊邼撛诘膫Σ⒖赡苷T發(fā)醫(yī)患糾紛。通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：2021/5/97三、PDCA過程1. 醫(yī)務科層面的問題：﹙1﹚醫(yī)務科雖然從4-6月份以不同形式督查過3次，但每次督查過后沒有對當事人只通報未處罰，僅要求科室限期整改。﹙2﹚危急值設定范圍太過寬泛，醫(yī)技、臨床科室增加許多不必要的工作。2021/5/98三、PDCA過程2. 科室管理層面的問題：部分科室管理松懈；培訓、考核力度不夠；整改不到位；質(zhì)控組亦未履行職責。2021/5/99三、PDCA過程3.個人自身的問題：﹙1﹚.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；﹙2﹚.少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；2021/5/910三、PDCA過程4.醫(yī)技科室的問題：有少數(shù)的危急值醫(yī)技科室沒有及時告知臨床，從而造成遺漏。2021/5/911三、PDCA過程危急值記錄處置不到位魚骨圖分析:2021/5/912三、PDCA過程（三）、制定整改措施1.醫(yī)務科組織醫(yī)技、臨床科室主任重新討論、修訂危急值目錄及范圍。2.組織學習醫(yī)技科室、臨床科室學習臨床“危急值”項目及報告處置制度；3.以臨床“危急值”項目及報告處置制度及二級醫(yī)院評審標準為依據(jù)科室先自行梳理整改；4.醫(yī)務科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查；5.醫(yī)務科組織各科室科主任進行督查。2021/5/913三、PDCA過程（四）、效果檢查截止2017年1月31日,醫(yī)務科共收到15個科室的督查數(shù)據(jù)。共抽查到有危急值的病歷16份，肝膽外科、血液科兩個科室的3份病歷的危急值未登記，只有1份病歷未做處置。結(jié)果顯示較前14個科室中4個科室存在漏登、未處理有明顯的改善，見下表2、圖2。檢驗科無危急值漏報現(xiàn)象。2021/5/914三、PDCA過程時間未登記已登記

未處理已處理合計9月312

411

1511月313

115

16表2危急值登記、處理情況匯總2021/5/915三、PDCA過程（五）、成效分析1.取得的成績：自2011年11月我院開始嚴格執(zhí)行危急值報告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴格的遵循及落實制度，已取得長足的進步。取得該成績與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務科監(jiān)管力度強化、科室的培訓考核是分不開。第四次督查時抽查了42位醫(yī)生了解“危急值報告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完全知曉占到83%。 2.不足之處：極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認識不深刻，存在應付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。2021/5/916三、PDCA過程（六）、下一步的改進措施1.形成常態(tài)化的嚴格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進行現(xiàn)場督察；2.要求有危急值漏登、未處理的科室進行整改；并