雙向情感障礙

雙相情感障礙

2021/5/91概念雙相障礙是心境（情感）障礙的一種類型，也稱雙相心境（情感）障礙，指發(fā)病以來(lái)，既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時(shí)出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進(jìn)入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。躁狂狀態(tài)（Mooddisorders）既往稱為情感障礙（Afectivedisorders）是指以心境或情感異常改變?yōu)橹饕R床特征的一組精神障礙，表現(xiàn)為情感高漲、精力旺盛、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多，稱躁狂狀態(tài)；情感低落、快感缺乏、精力下降、興趣減少、活動(dòng)減少，稱抑郁狀態(tài)；嚴(yán)重時(shí)伴有幻覺(jué)、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。2021/5/922021/5/93發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素①神經(jīng)生化，精神藥理學(xué)研究和神經(jīng)遞質(zhì)代謝研究證實(shí)，患者存在中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常和相應(yīng)受體功能改變，大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量異常；②5-羥色胺（5-HT）功能活動(dòng)缺乏可能是雙向障礙的基礎(chǔ)，是易患雙向障礙的素質(zhì)標(biāo)志；③去甲腎上腺素(NE)功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，去甲腎上腺素功能活動(dòng)增強(qiáng)可能與躁狂發(fā)作有關(guān)；④多巴胺(DA)功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者在血漿和腦脊液中水平降低；⑥第二信使平衡失調(diào)，第二信使是細(xì)胞外信息與細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)之間不可缺少的中介物；⑦神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，主要是下丘腦―垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦―垂體―甲狀腺軸的功能失調(diào)遺傳學(xué)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相I型障礙先證者的一級(jí)親屬中雙相障礙的發(fā)病率，較正常人的一級(jí)親屬中發(fā)病率高數(shù)倍，血緣關(guān)系越近，患病率越高。分子遺傳學(xué)方面，不少學(xué)者探討了與雙相障礙可能有關(guān)的標(biāo)記基因，但尚無(wú)確切可重復(fù)驗(yàn)證的結(jié)果，雙相障礙的易感基因尚需進(jìn)一步研究。目前，有關(guān)雙相障礙遺傳方式傾向?yàn)槎嗷蜻z傳心理社會(huì)因素不良的生活事件和環(huán)境應(yīng)激事件可以誘發(fā)情感障礙的發(fā)作，如失業(yè)、失戀、家庭關(guān)系不好、長(zhǎng)時(shí)期高度緊張的生活狀態(tài)等。遺傳因素在情感障礙發(fā)病中可能成為一種易感素質(zhì)，而具有這種易感素質(zhì)的人在一定的環(huán)境因素促發(fā)下發(fā)病?？傮w來(lái)說(shuō)，發(fā)病原因尚不十分清楚，目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過(guò)程中均起重要作用，遺傳因素的影響可能較為突出2021/5/94疾病分類目前在臨床上常用的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版（CCMD-3），精神疾病的國(guó)際分類法系統(tǒng)（ICD-10），美國(guó)分類法系統(tǒng)(DSM-Ⅳ)?！吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）中關(guān)于雙向障礙，根據(jù)發(fā)作時(shí)所處的狀態(tài)分類如下：雙相障礙目前為輕躁狂；雙相障礙目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的躁狂；雙向相障礙目前為輕抑郁；雙向障礙目前為無(wú)精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為混合發(fā)作；其它待分類的雙相障礙；雙相障礙目前為快速循環(huán)發(fā)作。環(huán)性心境障礙。另外，根據(jù)躁狂抑郁發(fā)作的輕重進(jìn)行分類，是目前臨床經(jīng)常使用的分類。雙相情感障礙包括I型、II型和快速循環(huán)型這三大類型。

I型雙相情感障礙：躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作。有50％~60％的病例在躁狂發(fā)作前、后有抑郁發(fā)作，單純（或單相）的躁狂發(fā)作很少見(jiàn)。躁狂發(fā)作的特征是異常并持續(xù)地情緒高漲、自夸或易激惹?；颊叩那榫w高漲可以被描述成欣快、振奮，并伴有盲目熱情和樂(lè)觀，這在別人看來(lái)是富有感染力的。雖然患者的情感主要表現(xiàn)為高漲，但也可很快變得易激惹，特別是當(dāng)他們的要求得不到滿足時(shí)更是如此。PS:躁狂發(fā)作明顯且嚴(yán)重，又有重性抑郁發(fā)作。

2021/5/95疾病分類當(dāng)患者至少有一次躁狂發(fā)作或躁狂、抑郁混合發(fā)作時(shí)，就可以診斷其為I型雙相情感障礙。該型情感障礙經(jīng)常伴有較嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，男女患該病的比例基本相同。II型雙相情感障礙：以反復(fù)發(fā)作的重度抑郁和輕躁狂為特征。輕躁狂癥狀與躁狂癥狀相似，只是在癥狀的嚴(yán)重程度和社會(huì)功能損害水平上未達(dá)到躁狂的程度（如患者的職業(yè)能力很少受累）。輕躁狂雖然也有情感高漲和過(guò)分自信的表現(xiàn)，但通常沒(méi)有精神病性癥狀、思維奔逸或明顯的精神運(yùn)動(dòng)性激越，患者也因此不承認(rèn)自己有病，并盡量將自己的癥狀描述得很輕和拒絕接受治療。當(dāng)患者的抑郁發(fā)作較嚴(yán)重，并伴輕型躁狂發(fā)作，則可以診斷其為II型雙相情感障礙。該型雙相情感障礙程度較輕，女性患者比男性多。PS:躁狂發(fā)作一般較輕，其抑郁發(fā)作明顯而嚴(yán)重.快速循環(huán)型雙相情感障礙：根據(jù)定義，快速循環(huán)型雙相情感障礙患者每年有4次以上的情感發(fā)作，有10％～15％的雙相情感障礙為快速循環(huán)型。盡管在疾病分類學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上，快速循環(huán)型雙相情感障礙類似于其它類型雙相情感障礙，但該型患者的病程似乎更長(zhǎng)，其治療難度也更大，女性患者占80%～90%。雙相情感障礙是由于腦中化學(xué)遞質(zhì)受干擾所致，男性和女性同樣易感，該病還有很強(qiáng)的遺傳易感性。精神病學(xué)研究顯示，該病患者比非患者的“信號(hào)傳導(dǎo)”腦細(xì)胞多30%，這使得他們更易發(fā)生躁狂和抑郁。雙相其它型：躁狂或抑郁發(fā)作均不嚴(yán)重；環(huán)性情緒人格：具有躁狂抑郁雙相情緒波動(dòng)人格特征，其情緒波動(dòng)幅度輕2021/5/96臨床表現(xiàn)躁狂狀態(tài)情感高漲或易激惹是躁狂狀態(tài)特征性表現(xiàn)，伴隨思維奔逸、意志行為增強(qiáng)。表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，即情緒、內(nèi)心體驗(yàn)、意志行為之間協(xié)調(diào)一致，并與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)出不協(xié)調(diào)癥狀，言語(yǔ)凌亂、行為紊亂，幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。抑郁狀態(tài)核心癥狀①情緒低落，心情低沉、郁悶、悲傷、不開(kāi)心，對(duì)今后感到?jīng)]有信心，沒(méi)有希望，甚至悲觀絕望，出現(xiàn)自傷自殺觀念和行為。②興趣缺乏，患者對(duì)什么都沒(méi)興趣，對(duì)以前自己感興趣的事物也失去興趣，整日生活懶散，行為被動(dòng)，離群索居。③快感缺失，患者內(nèi)心沒(méi)有輕松愉快的感覺(jué)，不能從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣。疲乏無(wú)力，精力下降。也可伴發(fā)焦慮、軀體癥狀、睡眠紊亂等癥狀。2021/5/97混合狀態(tài)指在同一時(shí)間段內(nèi)（至少持續(xù)兩周），同時(shí)存在躁狂和抑郁的表現(xiàn)，如抑郁心境下表現(xiàn)出言語(yǔ)和活動(dòng)增多，躁狂狀態(tài)下表現(xiàn)煩躁不安，精力不足等，有時(shí)躁狂和抑郁在一天內(nèi)快速轉(zhuǎn)換。2021/5/98快速循環(huán)發(fā)作指過(guò)去12月中，至少有4次情感發(fā)作，發(fā)作形式不限，可以是輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合發(fā)作。2021/5/99雙相障礙診斷一、躁狂發(fā)作

(一)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀以情緒高漲和/或易激惹為主要特征，且相對(duì)持久。2.首次發(fā)作者情緒障礙至少已持續(xù)2周(如癥狀嚴(yán)重到需住院或過(guò)去有肯定符合標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限)，且至少有下列癥狀中四項(xiàng)(若情緒僅為易激惹;則需具有五項(xiàng))：①言語(yǔ)比平時(shí)增多，或滔滔不絕。②注意力不集中，隨境轉(zhuǎn)移。③意念飄忽，思維奔逸。④自負(fù)，自我評(píng)價(jià)過(guò)高。⑤自我感覺(jué)良好：感到頭腦靈活、身體特別強(qiáng)壯或精力充沛。⑥對(duì)睡眠的需要減少。⑦活動(dòng)增多(包括工作、日?；顒?dòng)、社交及性行為方面)。⑧輕率任性，不顧后果。(二)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須達(dá)到下列嚴(yán)重程度之一者：1.無(wú)法進(jìn)行有效交談。2.社會(huì)能力(指工作、學(xué)習(xí)、社交或家務(wù)能力)明顯受損。3.需立即治療或住院。4.具有精神病性癥狀。(三)排除標(biāo)準(zhǔn)1.當(dāng)情緒癥狀消退后，下列癥狀繼續(xù)存在：①與心境不協(xié)調(diào)的妄想和幻覺(jué)。②怪異行為。③“一級(jí)癥狀”。④緊張癥狀群。2.情緒癥狀系附加于精神分裂等其他疾病者。3.情緒癥狀系藥物、中毒或其他器質(zhì)性原因所引起。2021/5/910診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作

(一)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀以心境抑郁為主要特征;且相對(duì)持久，但在一日內(nèi)可有晨重晚輕的節(jié)律變化。2.首次發(fā)作者，情緒障礙至少已持續(xù)2周(如癥狀嚴(yán)重需立即治療或住院者，或過(guò)去有肯定的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限)，且至少具有下列癥狀的四項(xiàng)：①對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣或無(wú)愉快感，性欲減退。②精力明顯減弱，無(wú)原因的疲倦，軟弱無(wú)力。③反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺企圖或行為。④自責(zé)或內(nèi)疚感。⑤思考能力或注意力減退。⑥精神運(yùn)動(dòng)遲鈍或激越。⑦失眠、早醒或睡眠過(guò)多。⑧食欲減退，體重明顯減輕。

(二)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須達(dá)到下列嚴(yán)重程度之一者：1.社會(huì)能力明顯受損。2立即治療或住院。3.具有精神病性癥狀。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn)同躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)中的第(三)項(xiàng)。

2021/5/911鑒別診斷精神分裂癥精神分裂癥的癥狀都可以見(jiàn)于躁狂發(fā)作，但是這些癥狀通常在內(nèi)容上多變，且持續(xù)的時(shí)間也很少超過(guò)興奮期，在程度上較躁狂癥狀弱軀體疾病此類疾病所致的躁狂發(fā)作一般并不表現(xiàn)為典型的情感高漲，而是以情緒不穩(wěn)、緊張焦慮等體驗(yàn)為主，其發(fā)生與原發(fā)疾病密切相關(guān)，詳細(xì)的軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。躁狂發(fā)作沒(méi)有軀體的疾病，通常軀體檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有異常。藥物某些藥物可導(dǎo)致類似躁狂的表現(xiàn)，如激素大量的使用。這種類躁狂發(fā)作與用藥有密切的聯(lián)系，患者常常伴有程度不等的意識(shí)障礙，興奮癥狀通常在停止用藥后很快消失?？山Y(jié)合血藥濃度及小便藥檢加以鑒。2021/5/912疾病危害雙向障礙如不治療，易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者疾病慢性化、人格改變和社會(huì)功能受損。由于病前的人格和疾病癥狀的影響，患者酒依賴、物質(zhì)濫用、藥物依賴發(fā)生率高。抑郁時(shí)由于情緒低落、悲觀厭世可出現(xiàn)自傷自殺，自殺發(fā)生率高，激越時(shí)由于情緒激動(dòng)傷人等行為。2021/5/913治療1、常用的心境穩(wěn)定劑：（1）碳酸鋰（2）丙戊酸鹽（3）卡馬西平2、候選的心境穩(wěn)定劑：（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴噴丁（4）第二代抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平與奎硫平心境穩(wěn)定劑的選擇：對(duì)雙相Ⅰ型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。如果即往對(duì)聯(lián)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。對(duì)快速循環(huán)以作或混合以作，因其對(duì)鋰鹽缺乏理想的反應(yīng)，則應(yīng)首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。對(duì)雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時(shí)也可短期合用抗抑郁劑。對(duì)難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平，若仍無(wú)效，可在原治療的基礎(chǔ)上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效果劑。2021/5/914治療3、苯二氮卓類藥物：氯羥西泮、氯硝西西泮4、第一代抗精神病藥物：對(duì)具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合發(fā)作者，伴有精神癥性癥狀的抑郁以作者也可在治療早期階段短期聯(lián)用心境穩(wěn)定劑與第一代抗精神癥藥。5、增效劑的應(yīng)用與藥物的聯(lián)合治療對(duì)于難治性雙相障礙患者，特別是難治性快速循環(huán)發(fā)作患者，候選的心境穩(wěn)定劑、鈣通道拮抗劑（異博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d）甲狀腺激素（T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周）、5-HT1A受體拮抗劑（如丁螺環(huán)酮、