雙向情感障礙

雙相情感障礙

2021/5/91概念雙相障礙是心境（情感）障礙的一種類型，也稱雙相心境（情感）障礙，指發(fā)病以來，既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。躁狂狀態(tài)（Mooddisorders）既往稱為情感障礙（Afectivedisorders）是指以心境或情感異常改變?yōu)橹饕R床特征的一組精神障礙，表現(xiàn)為情感高漲、精力旺盛、言語增多、活動增多，稱躁狂狀態(tài)；情感低落、快感缺乏、精力下降、興趣減少、活動減少，稱抑郁狀態(tài)；嚴重時伴有幻覺、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。2021/5/922021/5/93發(fā)病病因和發(fā)病機制生物學因素①神經(jīng)生化，精神藥理學研究和神經(jīng)遞質代謝研究證實，患者存在中樞神經(jīng)遞質代謝異常和相應受體功能改變，大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺等神經(jīng)遞質含量異常；②5-羥色胺（5-HT）功能活動缺乏可能是雙向障礙的基礎，是易患雙向障礙的素質標志；③去甲腎上腺素(NE)功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關，去甲腎上腺素功能活動增強可能與躁狂發(fā)作有關；④多巴胺(DA)功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質，有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者在血漿和腦脊液中水平降低；⑥第二信使平衡失調，第二信使是細胞外信息與細胞內效應之間不可缺少的中介物；⑦神經(jīng)內分泌功能失調，主要是下丘腦―垂體－腎上腺皮質軸和下丘腦―垂體―甲狀腺軸的功能失調遺傳學因素調查發(fā)現(xiàn)，雙相I型障礙先證者的一級親屬中雙相障礙的發(fā)病率，較正常人的一級親屬中發(fā)病率高數(shù)倍，血緣關系越近，患病率越高。分子遺傳學方面，不少學者探討了與雙相障礙可能有關的標記基因，但尚無確切可重復驗證的結果，雙相障礙的易感基因尚需進一步研究。目前，有關雙相障礙遺傳方式傾向為多基因遺傳心理社會因素不良的生活事件和環(huán)境應激事件可以誘發(fā)情感障礙的發(fā)作，如失業(yè)、失戀、家庭關系不好、長時期高度緊張的生活狀態(tài)等。遺傳因素在情感障礙發(fā)病中可能成為一種易感素質，而具有這種易感素質的人在一定的環(huán)境因素促發(fā)下發(fā)病。總體來說，發(fā)病原因尚不十分清楚，目前傾向認為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均起重要作用，遺傳因素的影響可能較為突出2021/5/94疾病分類目前在臨床上常用的精神疾病診斷分類標準：中國精神疾病分類與診斷標準-第三版（CCMD-3），精神疾病的國際分類法系統(tǒng)（ICD-10），美國分類法系統(tǒng)(DSM-Ⅳ)?！吨袊裾系K分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）中關于雙向障礙，根據(jù)發(fā)作時所處的狀態(tài)分類如下：雙相障礙目前為輕躁狂；雙相障礙目前為無精神病性癥狀的躁狂；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的躁狂；雙向相障礙目前為輕抑郁；雙向障礙目前為無精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為混合發(fā)作；其它待分類的雙相障礙；雙相障礙目前為快速循環(huán)發(fā)作。環(huán)性心境障礙。另外，根據(jù)躁狂抑郁發(fā)作的輕重進行分類，是目前臨床經(jīng)常使用的分類。雙相情感障礙包括I型、II型和快速循環(huán)型這三大類型。

I型雙相情感障礙：躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作。有50％~60％的病例在躁狂發(fā)作前、后有抑郁發(fā)作，單純（或單相）的躁狂發(fā)作很少見。躁狂發(fā)作的特征是異常并持續(xù)地情緒高漲、自夸或易激惹。患者的情緒高漲可以被描述成欣快、振奮，并伴有盲目熱情和樂觀，這在別人看來是富有感染力的。雖然患者的情感主要表現(xiàn)為高漲，但也可很快變得易激惹，特別是當他們的要求得不到滿足時更是如此。PS:躁狂發(fā)作明顯且嚴重，又有重性抑郁發(fā)作。

2021/5/95疾病分類當患者至少有一次躁狂發(fā)作或躁狂、抑郁混合發(fā)作時，就可以診斷其為I型雙相情感障礙。該型情感障礙經(jīng)常伴有較嚴重的抑郁發(fā)作，男女患該病的比例基本相同。II型雙相情感障礙：以反復發(fā)作的重度抑郁和輕躁狂為特征。輕躁狂癥狀與躁狂癥狀相似，只是在癥狀的嚴重程度和社會功能損害水平上未達到躁狂的程度（如患者的職業(yè)能力很少受累）。輕躁狂雖然也有情感高漲和過分自信的表現(xiàn)，但通常沒有精神病性癥狀、思維奔逸或明顯的精神運動性激越，患者也因此不承認自己有病，并盡量將自己的癥狀描述得很輕和拒絕接受治療。當患者的抑郁發(fā)作較嚴重，并伴輕型躁狂發(fā)作，則可以診斷其為II型雙相情感障礙。該型雙相情感障礙程度較輕，女性患者比男性多。PS:躁狂發(fā)作一般較輕，其抑郁發(fā)作明顯而嚴重.快速循環(huán)型雙相情感障礙：根據(jù)定義，快速循環(huán)型雙相情感障礙患者每年有4次以上的情感發(fā)作，有10％～15％的雙相情感障礙為快速循環(huán)型。盡管在疾病分類學和人口統(tǒng)計學上，快速循環(huán)型雙相情感障礙類似于其它類型雙相情感障礙，但該型患者的病程似乎更長，其治療難度也更大，女性患者占80%～90%。雙相情感障礙是由于腦中化學遞質受干擾所致，男性和女性同樣易感，該病還有很強的遺傳易感性。精神病學研究顯示，該病患者比非患者的“信號傳導”腦細胞多30%，這使得他們更易發(fā)生躁狂和抑郁。雙相其它型：躁狂或抑郁發(fā)作均不嚴重；環(huán)性情緒人格：具有躁狂抑郁雙相情緒波動人格特征，其情緒波動幅度輕2021/5/96臨床表現(xiàn)躁狂狀態(tài)情感高漲或易激惹是躁狂狀態(tài)特征性表現(xiàn)，伴隨思維奔逸、意志行為增強。表現(xiàn)為協(xié)調性精神運動性興奮，即情緒、內心體驗、意志行為之間協(xié)調一致，并與周圍環(huán)境相協(xié)調。嚴重時可表現(xiàn)出不協(xié)調癥狀，言語凌亂、行為紊亂，幻覺、妄想等精神病性癥狀。抑郁狀態(tài)核心癥狀①情緒低落，心情低沉、郁悶、悲傷、不開心，對今后感到?jīng)]有信心，沒有希望，甚至悲觀絕望，出現(xiàn)自傷自殺觀念和行為。②興趣缺乏，患者對什么都沒興趣，對以前自己感興趣的事物也失去興趣，整日生活懶散，行為被動，離群索居。③快感缺失，患者內心沒有輕松愉快的感覺，不能從生活中體驗到樂趣。疲乏無力，精力下降。也可伴發(fā)焦慮、軀體癥狀、睡眠紊亂等癥狀。2021/5/97混合狀態(tài)指在同一時間段內（至少持續(xù)兩周），同時存在躁狂和抑郁的表現(xiàn)，如抑郁心境下表現(xiàn)出言語和活動增多，躁狂狀態(tài)下表現(xiàn)煩躁不安，精力不足等，有時躁狂和抑郁在一天內快速轉換。2021/5/98快速循環(huán)發(fā)作指過去12月中，至少有4次情感發(fā)作，發(fā)作形式不限，可以是輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合發(fā)作。2021/5/99雙相障礙診斷一、躁狂發(fā)作

(一)癥狀學標準1.癥狀以情緒高漲和/或易激惹為主要特征，且相對持久。2.首次發(fā)作者情緒障礙至少已持續(xù)2周(如癥狀嚴重到需住院或過去有肯定符合標準的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限)，且至少有下列癥狀中四項(若情緒僅為易激惹;則需具有五項)：①言語比平時增多，或滔滔不絕。②注意力不集中，隨境轉移。③意念飄忽，思維奔逸。④自負，自我評價過高。⑤自我感覺良好：感到頭腦靈活、身體特別強壯或精力充沛。⑥對睡眠的需要減少。⑦活動增多(包括工作、日?；顒?、社交及性行為方面)。⑧輕率任性，不顧后果。(二)嚴重程度標準臨床癥狀必須達到下列嚴重程度之一者：1.無法進行有效交談。2.社會能力(指工作、學習、社交或家務能力)明顯受損。3.需立即治療或住院。4.具有精神病性癥狀。(三)排除標準1.當情緒癥狀消退后，下列癥狀繼續(xù)存在：①與心境不協(xié)調的妄想和幻覺。②怪異行為。③“一級癥狀”。④緊張癥狀群。2.情緒癥狀系附加于精神分裂等其他疾病者。3.情緒癥狀系藥物、中毒或其他器質性原因所引起。2021/5/910診斷標準抑郁發(fā)作

(一)癥狀學標準1.癥狀以心境抑郁為主要特征;且相對持久，但在一日內可有晨重晚輕的節(jié)律變化。2.首次發(fā)作者，情緒障礙至少已持續(xù)2周(如癥狀嚴重需立即治療或住院者，或過去有肯定的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限)，且至少具有下列癥狀的四項：①對日常活動喪失興趣或無愉快感，性欲減退。②精力明顯減弱，無原因的疲倦，軟弱無力。③反復出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺企圖或行為。④自責或內疚感。⑤思考能力或注意力減退。⑥精神運動遲鈍或激越。⑦失眠、早醒或睡眠過多。⑧食欲減退，體重明顯減輕。

(二)嚴重程度標準臨床癥狀必須達到下列嚴重程度之一者：1.社會能力明顯受損。2立即治療或住院。3.具有精神病性癥狀。

(三)排除標準同躁狂發(fā)作標準中的第(三)項。

2021/5/911鑒別診斷精神分裂癥精神分裂癥的癥狀都可以見于躁狂發(fā)作，但是這些癥狀通常在內容上多變，且持續(xù)的時間也很少超過興奮期，在程度上較躁狂癥狀弱軀體疾病此類疾病所致的躁狂發(fā)作一般并不表現(xiàn)為典型的情感高漲，而是以情緒不穩(wěn)、緊張焦慮等體驗為主，其發(fā)生與原發(fā)疾病密切相關，詳細的軀體及實驗室檢查可資鑒別。躁狂發(fā)作沒有軀體的疾病，通常軀體檢查或實驗室檢查沒有異常。藥物某些藥物可導致類似躁狂的表現(xiàn)，如激素大量的使用。這種類躁狂發(fā)作與用藥有密切的聯(lián)系，患者常常伴有程度不等的意識障礙，興奮癥狀通常在停止用藥后很快消失。可結合血藥濃度及小便藥檢加以鑒。2021/5/912疾病危害雙向障礙如不治療，易反復發(fā)作，長期的反復發(fā)作，導致患者疾病慢性化、人格改變和社會功能受損。由于病前的人格和疾病癥狀的影響，患者酒依賴、物質濫用、藥物依賴發(fā)生率高。抑郁時由于情緒低落、悲觀厭世可出現(xiàn)自傷自殺，自殺發(fā)生率高，激越時由于情緒激動傷人等行為。2021/5/913治療1、常用的心境穩(wěn)定劑：（1）碳酸鋰（2）丙戊酸鹽（3）卡馬西平2、候選的心境穩(wěn)定劑：（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴噴?。?）第二代抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平與奎硫平心境穩(wěn)定劑的選擇：對雙相Ⅰ型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。如果即往對聯(lián)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或鋰鹽的基礎上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。對快速循環(huán)以作或混合以作，因其對鋰鹽缺乏理想的反應，則應首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。對雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時也可短期合用抗抑郁劑。對難治性病例，可聯(lián)合應用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平，若仍無效，可在原治療的基礎上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效果劑。2021/5/914治療3、苯二氮卓類藥物：氯羥西泮、氯硝西西泮4、第一代抗精神病藥物：對具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合發(fā)作者，伴有精神癥性癥狀的抑郁以作者也可在治療早期階段短期聯(lián)用心境穩(wěn)定劑與第一代抗精神癥藥。5、增效劑的應用與藥物的聯(lián)合治療對于難治性雙相障礙患者，特別是難治性快速循環(huán)發(fā)作患者，候選的心境穩(wěn)定劑、鈣通道拮抗劑（異博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d）甲狀腺激素（T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周）、5-HT1A受體拮抗劑（如丁螺環(huán)酮、