酒精性肝病的診療

1酒精性肝病酒精性肝病(alcoholicliverdiseases,ALD)

由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。概述我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。在歐美國家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計1993年美國約有1530萬人酗酒，酒精性肝病有200多萬人，每年有2萬6千人死于肝硬化，至少40%或許達90%的患者有酗酒史。

1.酒精的代謝與轉化

口服的乙醇以單純擴散方式由胃（30%）和小腸（70%）迅速吸收約90～95%由肝臟代謝，5～10%由肺、腎和皮膚直接排出，少量由腎、肌肉、胃腸道及肺組織氧化。發(fā)病機制

NADNADH+H+

胞質液、線粒體（80%）乙醇乙醛

乙醇脫氫酶

NADPH+H+NADP+NADADH+H+

微粒體MEOS線粒體

（小部分）乙醇+O2H2O+乙醛乙酸

細胞色素P450乙醛脫氫酶

NADPHNADP

微粒體

（小量）乙醇+H2O2H2O+乙醛

H2O2酶乙醇的代謝途徑乙醇、乙醛對肝臟的損害作用

脂肪糖代謝紊亂NADH

肝細胞三磷酰甘油合成，脂肪酸-氫化NADH/NAD+

糖異生、葡萄糖合成

低血糖①乙醇對肝細胞代謝的影響乙醛和P450酶系及谷胱甘肽結合，影響自由基清除，影響細胞各種生理功能。生成的過氧化脂質進一步破壞蛋白質，核酸等大分子，改變酶的功能，引起細胞各種功能障礙②生成大量的自由基及過氧化物③乙醛刺激膠原的合成

增加膠原合成，促進肝纖維化。④誘發(fā)免疫反應，激活細胞因子激活補體，產生廣泛性肝細胞損害。乙醇代謝產生的過氧化脂質可誘導炎性細胞侵潤，激活Kupffer細胞和肝星形細胞，產生IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β、PDGF和FGF，參與炎癥、再生與纖維形成，最終導致肝硬化的發(fā)生。3.影響酒精性肝病形成的因素①飲酒的時間和量研究表明，每日飲酒量和持續(xù)酒時間與ALD肝損傷程度密切相關。每日飲酒80~150g，連續(xù)5年即可造成肝損害，持續(xù)20年以上可形成肝硬化。限制酒精的供應量，可使肝硬化的死亡率下降50%。ALD發(fā)病的高峰年齡為40~55歲，男女之比為2:1。女性通常較男性更易發(fā)生酒精性肝損害，女性導致肝硬化發(fā)生的酒精量比男性低，攝入等量酒精的女性較男性易發(fā)展為肝硬化。酒精敏感的性別差別主要機制是：女性胃內ADH少②性別和年齡酒精中毒有遺傳敏感性，屬多基因性疾病.器官損害的易感性可能與主要的乙醇脫氫酶的同工酶有關。

ADH遺傳多樣性，對酒精清除速率有3～10倍差異，清除越快，肝病危險越大。

ALDH2*2等位基因，純合子顏面潮紅

完全戒酒③遺傳因素1980年代，流行病學調查提示營養(yǎng)不良是ALD發(fā)病的重要協(xié)同因素。營養(yǎng)正常的飲酒者發(fā)生的肝臟損傷很輕微或沒有損傷，而嚴重蛋白與熱卡攝入不足的病人的肝損傷很嚴重，推測營養(yǎng)不良使谷胱甘肽和維生素E等保護性抗氧化劑缺乏促進了ALD的發(fā)生。

高脂飲食也被認為是ALD的危險因素，有報告食用大量多不飽和脂肪的人群其ALD發(fā)生率增高。

④營養(yǎng)因素⑤病毒性肝炎酒精對丙肝影響比乙肝大肝硬化進展快癌變率高烈性酒易致肝損害邊吃菜，邊喝酒，急性中毒，酒精攝量

⑥飲酒方式及濃度飲酒＋1包以上香煙/d

肝硬化比不吸煙者增加3倍每天喝4～5杯咖啡肝硬化減少5倍喝茶未觀察到有保護作用⑦吸煙、咖啡一、基本病理變化

(一)肝細胞變性

1.肝脂肪變

2.肝細胞氣球樣變

3.巨大線粒體和酒精性透明小體

4.小型肝細胞

5.鐵染陽性顆粒沉積病理(二)肝細胞壞死灶(三)肝纖維化或小結節(jié)性肝硬化酒精性肝病病理類型1.輕癥酒精性肝病肝脂肪變、壞死灶、纖維化、氣球樣變、小型肝細胞或胞漿內巨大線粒體二項或二項以上，但各項改變均在少數(shù)區(qū)域或小灶性分布2酒精性脂肪肝 肝細胞脂肪變性占小葉30％以上3酒精性肝炎 肝細胞以變性壞死為主，白細胞浸潤4酒精性纖維化 中央靜脈增厚，沿中央靜脈周圍纖維化5酒精性肝硬化 肝小葉被纖維間隔分隔，假小葉形成臨床表現(xiàn)一、病史二、癥狀體征

(一)肝損害表現(xiàn)：乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱酒精性肝硬化、貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細血管擴張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見酒精性肝病臨床表現(xiàn)癥狀或體征 輕度(%)中至重度(%)肝臟腫大 84 80~95黃疸 17 100腹水 30 79~86食欲不振 39 57~60肝性腦病 27 55~70酒精脫癮性腦綜合征 36 15~30體重減輕 37 8~281酒精中毒性腦?。╓ernicke腦?。?/p>

VitB1缺乏所致眼肌麻痹、共濟失調、精神障礙三聯(lián)征2酒精中毒性胃病(二)肝外器官損害的表現(xiàn)3.酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質損害4.酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍

5.乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征

系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化慢性胃炎、胰腺炎神經系統(tǒng)急性酒精中毒、震顫性譫妄周圍神經病心血管系統(tǒng)心肌病、充血性心衰竭心率紊亂血液系統(tǒng)血細胞減少、血小板減少缺鐵性、巨細胞性、溶血性貧血骨骼肌肉系統(tǒng)慢性近端肌病

酒精中毒對各系統(tǒng)的損害

酒精性脂肪肝肝纖維化肝硬化死亡酗酒

戒酒痊愈（10%）酒精性肝炎

酒精性肝病的發(fā)展與轉歸實驗室檢查1ALT和ASTAST增高較ALT更甚，嚴重酒精性肝炎患者，ALT常正?；蜉p變升高，AST/ALT等值常>2。69%酗酒者的血清γ-GT增高，長期酗酒者血清γ-GT增高程度較AST更顯著。戒酒后血清AST及γ-GT可下降50%。ALP正?；蜉p度升高，γ-GT/ALP>1.5，戒酒后迅速好轉。2血清γ-G和TALPHA、PⅢP、LN水平隨肝纖維化程度加重而明顯提高。

可確定ALD的類型及嚴重程度，尤其凝合并肝炎病毒感染時應爭取肝活檢。3血清纖維化指標4肝活檢4.6×[PT實測值－PT對照值(s)]＋血清膽紅素（mg/dl）當結果>32時患者預后不良，死亡率在<32者高50％5Maddrey功能分級（凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)）影像學診斷（一）B超診斷

1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；

2.肝內管道結構顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

4.彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及第2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0，但＞0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。（二）CT診斷診斷標準（2006年）①.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量≧40g/d，女性≧

20g/d；或2周內有暴飲史(80g/d)。乙醇量換算公式為：g＝飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。②.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷氨酰轉肽酶（GGT）和平均血細胞比容（MCV）等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常，AST/ALT＞2，有助于診斷。4、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。

符合1、2、3和5條或1、2、4和5條可診斷酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

①戒酒

治療酒精性肝病的最主要措施

②支持治療