骨科大手術(shù)后預(yù)防

骨科大手術(shù)后預(yù)防嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過(guò)程中擠出靜脈血栓致命性肺栓塞>>靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷將VTE當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為VTE發(fā)生率擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)VTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不充分VTE常被忽略???

80％致命性肺栓塞有癥狀VTE無(wú)癥狀VTE第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中心，

以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來(lái)自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以?xún)?nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專(zhuān)家支持意見(jiàn)，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過(guò)73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開(kāi)始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見(jiàn)，他認(rèn)為這些意見(jiàn)應(yīng)該被重新考慮。并以問(wèn)與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。

第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天意見(jiàn)1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見(jiàn)。但是還沒(méi)有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見(jiàn)2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的意見(jiàn)3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過(guò)了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)： 61620.74元院外： 45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS： 12969.75元/年CTEPH： 74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防???基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在

預(yù)防第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑（口服的常用長(zhǎng)期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑高度選擇性X因子間接抑制劑安全性?xún)?yōu)良其他新型抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防

延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線(xiàn)地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2008;358:2765-75

隨機(jī)雙盲研究，納入4541例THR患者，對(duì)比了克賽?與口服Xa因子抑制劑利伐沙班證實(shí)與利伐沙班相比，克賽?有減少PE發(fā)生的趨勢(shì)NEnglJMed2008;358:2765-75依諾肝素有效防止TKR，THR后PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)在THR患者中對(duì)比克賽?和利伐沙班的隨機(jī)雙盲研究：證實(shí)：與利伐沙班相比，克賽?大出血風(fēng)險(xiǎn)有更低的趨勢(shì)（0.3%vs0.1%，P=0.18）第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究對(duì)象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者樣本量：利伐沙班組n=2762低分子肝素組n=10361治療。研究設(shè)計(jì)：患者術(shù)后采用利伐沙班代替低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。觀察終點(diǎn)：在利伐沙班替代應(yīng)用前、后，評(píng)估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠(yuǎn)端或近端）肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎?。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果：在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面，低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81%vs3.85%；OR=0.72；95%可信區(qū)間：0.58-0.90；p=0.005）。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率JBoneJointSurgAm.

2012Sep5;94(17):1554-8.Woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.JamesonSS,

RymaszewskaM,

Hui第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NS第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時(shí)仍存在第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)28％，且不增加出血發(fā)生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率(%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓+肺栓塞發(fā)生率(%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異051015安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率NEnglJMed1999;341:793-800第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）[2]“LMWH是通過(guò)不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代”國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專(zhuān)家共識(shí)（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過(guò)臨床的確認(rèn)……對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]“本機(jī)構(gòu)認(rèn)為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進(jìn)行堿解聚那曲肝素亞硝酸解聚法達(dá)肝素亞硝酸解聚法+Ultimol提純

依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量亞硝酸解聚法:亞硝酸濃度過(guò)低時(shí)肝素的解聚不夠充分不能得到符合標(biāo)準(zhǔn)的LMWH且易殘留致癌亞硝酸化合物第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1抗凝活性最高,出血風(fēng)險(xiǎn)小第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

依諾肝素達(dá)峰時(shí)間最短——抗凝起效最快第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

依諾肝素抗Xa活性存留時(shí)間最長(zhǎng)抗凝作用維持時(shí)間最長(zhǎng)版權(quán)屬于賽諾菲安萬(wàn)特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn)

第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1——抗凝效果好，出血風(fēng)險(xiǎn)小藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)達(dá)峰時(shí)間最短——依諾肝素抗凝起效快半衰期最長(zhǎng)——依諾肝素抗凝作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強(qiáng)平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時(shí)間（h）*依諾肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100達(dá)肝素第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天CohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001

;22

:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依諾肝素最充分的循證證據(jù)

抗凝領(lǐng)域超過(guò)10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天*只有克賽?在中國(guó)擁有