藥師臨床實(shí)踐的思維與方法黃仲義

藥師臨床實(shí)踐的思維與方法黃仲義黃仲義簡歷1936年生，1957年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院）。五十余年從事于醫(yī)院藥學(xué)與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科終身名譽(yù)主任，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院國家藥品臨床研究機(jī)構(gòu)辦公室主任。上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院客座教授，天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院客座教授，世界華人藥師臨床藥學(xué)專題研討會主席，上海藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會顧問，上海藥學(xué)會藥物治療專業(yè)委員會副主任委員，《中國新藥與臨床雜志》副主編，《中國藥房》雜志主編，《中國藥師》副主編，《長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)》主編，以及其它多家雜志編委。五十余年來，在醫(yī)院藥學(xué)及臨床藥學(xué)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調(diào)劑形式并創(chuàng)建無菌調(diào)劑新概念。在抗生素的合理應(yīng)用及臨床藥代動力學(xué)有很深的造詣。90年代初就享受國務(wù)院特殊津貼，曾獲上海市科技進(jìn)步獎及上海市勞動模范等光榮稱號。參與《臨床藥理學(xué)》教材的編著，并主編《中國非處方藥選用指南》一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，2001至今發(fā)表論文二十余篇?！都彝ビ盟帯冯s志的“黃藥師錦囊”專欄作家。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐的工作價值與地位藥品特殊性風(fēng)險效益共存性非對稱性應(yīng)用，應(yīng)用者與被應(yīng)用者處于非平等地位應(yīng)用環(huán)境特殊性制度對應(yīng)用環(huán)境構(gòu)建要求文化對應(yīng)用環(huán)境影響

由于藥品自身特殊性與應(yīng)用環(huán)境特殊性，要求藥師參與應(yīng)用。不僅需保證提供藥品質(zhì)量而需對藥品應(yīng)用過程與結(jié)果進(jìn)行負(fù)責(zé)。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐三層次基本層次高級層次直接參與并承擔(dān)臨床病員?？扑幬镏委熉氊?zé)第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐中基本層次內(nèi)容提供藥品信息承擔(dān)藥品基礎(chǔ)知識咨詢回答藥物臨床應(yīng)用中各種問題觀察藥物臨床應(yīng)用中效應(yīng)，包括正負(fù)效應(yīng)，并對負(fù)效應(yīng)承擔(dān)不良事件報告責(zé)任藥物配伍禁忌與藥物相互作用提示與糾正對患者或家屬進(jìn)行安全用藥知識教育第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐中高級層次內(nèi)容治療藥物濃度監(jiān)測解釋與建議方案調(diào)整靜脈配制液的組方、配制與應(yīng)用指導(dǎo)（并包括靜脈與口服營養(yǎng)二大部分）對本院處方集中藥物應(yīng)用進(jìn)行評估與分析參與日常查房與藥師單獨(dú)查房特定藥品種類系統(tǒng)管理，例如抗菌藥物、H2受體拮抗劑等第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐中?？扑幬镏委熉氊?zé)

在此層次藥師與醫(yī)師合作直接面對病員及協(xié)助醫(yī)師并承擔(dān)起?？扑幬镏委熉氊?zé)并實(shí)行?？苹话銘?yīng)分為下列幾大?？瓶垢腥緦？瓶鼓幬飳？瓶古女愃幬飳？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房?？瓶咕癫∷幬飳？茽I養(yǎng)支持專科第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐步驟應(yīng)按不同層次實(shí)踐建立各種具體方法應(yīng)具有基本思維與方法第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師下臨床開展臨床實(shí)踐藝術(shù)的基本思維概念知識技巧第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師下臨床開展臨床實(shí)踐藝術(shù)的基本步驟判斷計劃隨訪第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本思維之一—概念走出藥房、面向病房、面對病員，以病員的藥物監(jiān)護(hù)為核心的技術(shù)服務(wù)識別和處理與藥物有關(guān)問題，保證藥物治療有最佳正性結(jié)果和最低最少負(fù)面效應(yīng)全面組織與管理藥品，以最快、最安全方式完成藥物調(diào)劑過程及保證所調(diào)劑藥品是最佳劑量、最高質(zhì)量、最低費(fèi)用第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本思維之二—知識一個合格的臨床藥師應(yīng)具備下列知識要求：參與臨床藥物治療，協(xié)助醫(yī)師及其它醫(yī)院工作者，保證住院病員能得到最好藥物治療在社區(qū)及其它非住院患者所需藥物治療過程中能進(jìn)行系統(tǒng)全程的監(jiān)護(hù)，以求最大效應(yīng)、最高安全性、最快速度與最低費(fèi)用能協(xié)助醫(yī)師及其他醫(yī)護(hù)人員為患者提供多種可相互替代藥物治療模式以提高藥物治療水平第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本思維之三—技巧臨床藥學(xué)有臨床藥師實(shí)踐，在實(shí)踐過程中要求臨床藥師有溝通交流技巧作為整個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，臨床藥師需有與醫(yī)師、護(hù)理工作者及其它相關(guān)醫(yī)療工作者進(jìn)行溝通、交流的技巧與能力在臨床藥學(xué)實(shí)踐過程中需面對病員，故應(yīng)建立與發(fā)展與病員進(jìn)行溝通、交流技巧和能力，能做到保護(hù)病員隱私、了解藥物效應(yīng)、調(diào)動病員接受藥物治療積極性等技巧與能力第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本步驟之一—判斷一個稱職臨床藥師在介入臨床活動中首先應(yīng)能對所經(jīng)治病員進(jìn)行正確全面判斷與評估，包括下列內(nèi)容：病員疾病狀態(tài)判斷與評估病員已用藥物判斷與評估，包括：藥物治療指征正確性選用藥物劑量與用藥方法適用性與安全性已用藥物治療效果判斷有無發(fā)生不良事件發(fā)生及不良事件與藥物相關(guān)性作出結(jié)論，是否繼續(xù)治療或更換替代治療等決策，必要時應(yīng)通過藥物治療效果對診斷正確性，與醫(yī)師共同討論第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本步驟之二—計劃在判斷基礎(chǔ)上，在臨床藥學(xué)實(shí)踐中臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師制定治療計劃與方案，包括下列各項(xiàng)：選用藥物確定劑量與給藥方法提出治療中注意點(diǎn)，以預(yù)防與減少不良事件發(fā)生監(jiān)測不良事件指標(biāo)或進(jìn)行TDM，以及時進(jìn)行治療計劃修改在此過程“藥歷”將成為“計劃”的一個重要書面文件第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐基本步驟之三—隨訪一旦協(xié)助醫(yī)師或其它醫(yī)療人員確定方案后，應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪全過程跟蹤觀察（個案）開展DUR及DUE工作（群體）進(jìn)行藥品品質(zhì)考核選用等第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師工作內(nèi)容與日常工作方法（一）應(yīng)遵照暫行規(guī)定所要求內(nèi)容實(shí)行，具體辦法如下：按分科要求每周必需參與該科主任查房全過程每日參與所管科、床病員查房，了解患者病情與用藥情況，提出藥物治療建議和意見每周必需進(jìn)行3次單獨(dú)藥學(xué)查房，觀察病員藥物治療的效應(yīng)對所管科床病員中重點(diǎn)患者書寫完整的藥歷，此項(xiàng)工作應(yīng)成為臨床藥師基本工作內(nèi)容與方法（藥歷標(biāo)準(zhǔn)見本人撰寫的“藥歷的必要性與內(nèi)容”一文）每日書寫工作記錄，每月舉行一次臨床藥學(xué)專題討論會參與臨床重危病例及疑難病例會診與討論，并需對該病例治療提出方案與評價（通過藥歷）對血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行解釋，并對治療方案提出修正建議對出院及在院病員開展用藥知識教育，以加強(qiáng)與病員溝通與藥效觀察第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師工作內(nèi)容與日常工作方法（二）設(shè)立衛(wèi)星藥房，并實(shí)行病區(qū)調(diào)劑工作、單劑量作業(yè)制建立現(xiàn)代靜脈配制方式，以臨床治療學(xué)要求提供各種高質(zhì)量、高安全性靜脈輸注用藥品以衛(wèi)星藥房為核心與基地，實(shí)行衛(wèi)星藥房與臨床藥師相對固定工作制度實(shí)行開放式調(diào)劑工作制，開展病員用藥教育第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床藥師工作內(nèi)容與日常工作方法（三）由于臨床藥學(xué)工作及臨床藥師制度是全新工作內(nèi)容與工作職責(zé)，對其必需建立各項(xiàng)具體考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，以不斷完善與提高，具體方法如下：按工作內(nèi)容與各項(xiàng)指標(biāo)逐條考核，檢查記錄與執(zhí)行情況分別予以業(yè)績評定按月、按季及年進(jìn)行業(yè)績考核，月以交流會形式進(jìn)行，季以自查形式進(jìn)行，年由專職檢查督導(dǎo)組負(fù)責(zé)規(guī)定每個臨床藥師全年講座及論文數(shù)，以鼓勵讀書與開展研究第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之一三固定：固定時間、固定人員、固定病區(qū)專業(yè)化：確定專業(yè)藥物組建臨床藥師隊(duì)伍，開展臨床藥學(xué)工作第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之二建立以病員為靶目標(biāo)跟蹤隨訪制度建立臨床藥學(xué)工作日記發(fā)展至今日的藥歷制度達(dá)到目的工作業(yè)績考核經(jīng)驗(yàn)累積與總結(jié)病員藥物療效與安全性評價基本文件第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之三了解臨床懂得藥學(xué)建立固定跟隨與參與工作病區(qū)主任查房制度一年病區(qū)見習(xí)制度第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之四建立專職臨床藥師臨床藥學(xué)查房制獨(dú)立地進(jìn)行藥物療效與安全性觀察第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之五建立出院病員，出院帶藥教育制度建立出院病員藥品使用信息反饋表第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（一）藥歷國內(nèi)外發(fā)展簡史國內(nèi)起步于1981年，20年來進(jìn)展不大，作者于1981年就探索其內(nèi)容與形式雖有個案報導(dǎo)，但屬回顧性、靜態(tài)與臨床相關(guān)病工作方法與程序非前瞻積極提供安全、合理、經(jīng)濟(jì)藥療思維實(shí)用價值，臨床地位未獲確認(rèn)國外未見詳細(xì)報導(dǎo)，也處于探索階段第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（二）藥歷必要性為保證完成暫行規(guī)定第四章第十六條及第十七條賦予藥師工作任務(wù)有效方法是與病歷并行的有關(guān)病程記錄。本記錄反映了病員治療過程中藥物治療全面信息基本文件為藥物利用研究與評價、藥物療效與不良事件分析提供了綜合記錄第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（三）藥歷形式和內(nèi)容第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（四）形式與病例相似，是動態(tài)、綜合性、全面的過程記錄第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（五）一般資料既往用藥史現(xiàn)用藥史建議藥物治療計劃藥程錄出院小結(jié)統(tǒng)計分析內(nèi)容應(yīng)包括下列七大方面內(nèi)容第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（六）一般資料本欄目內(nèi)容基本與病員相同，例如姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，但作為藥歷，必須包括有正確的身高及體重，因這二項(xiàng)與今后藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（七）既往用藥史應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴(kuò)充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（八）現(xiàn)用藥史此欄目實(shí)際是對現(xiàn)病史補(bǔ)充，因此首先必須對現(xiàn)病史加以描述，在此基礎(chǔ)上同步描述在現(xiàn)病史中各個階段及各種癥狀及體征所選用藥物治療，以及藥物治療響應(yīng)，包括療效及不良事件第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（九）建議藥物治療計劃此欄目是藥歷最重要組成部分，臨床藥師在作出建議前必須充分了解現(xiàn)診斷及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出完整治療計劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會發(fā)生不良反應(yīng)，且盡可能需有定量監(jiān)測指標(biāo)第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（十）藥程錄此欄目與病程錄相同步，且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物相關(guān)性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟(jì)第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（十一）出院小結(jié)此是對整個藥物治療過程回顧性分析與總結(jié)。本欄必須評述整個住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見，且供藥師在臨床群體實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（十二）統(tǒng)計分析目的：為藥物利用與分析服務(wù)方法：以疾病為中心進(jìn)行統(tǒng)計分析以藥物為中心進(jìn)行統(tǒng)計分析以費(fèi)用為中心進(jìn)行統(tǒng)計分析以相類似作用藥物為中心比較利用情況第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之六

藥歷（十三）藥歷書寫組織與實(shí)施處于起步階段，尚無規(guī)范化書寫模式，有待于日益完善必須有一支與臨床緊密結(jié)合的專業(yè)臨床藥師隊(duì)伍應(yīng)從簡到繁，從個體到群體逐步發(fā)展過程應(yīng)緊密與臨床實(shí)踐相結(jié)合，顯示藥歷的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到降低藥療成本之目的第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之七借助ＴＤＭ敲門磚提供藥物ＴＤＭ知識及實(shí)現(xiàn)ＴＤＭ達(dá)到保證治療安全有效作為進(jìn)入臨床的敲門磚．通過ＴＤＭ顯示藥師價值與地位獲得臨床重視與尊重．第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐具體工作方法之八提供藥物各項(xiàng)供應(yīng)信息，方便醫(yī)生處方過程，滿足醫(yī)師工作需要成為受臨床歡迎的人．通過信息提供與方便處方過程達(dá)到協(xié)助醫(yī)師選擇藥物及降低醫(yī)療費(fèi)用目的．第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐效益（一）創(chuàng)建了醫(yī)、藥、護(hù)共同合作新型工作模式最大限度地降低各種差錯發(fā)生率避免了各種藥源性傷害醫(yī)、患雙方均得益第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐效益（二）是保證醫(yī)療質(zhì)量中藥療工作質(zhì)量的簡便、快速、高效方法提高了治療效率降低了不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到藥療有效、安全、經(jīng)濟(jì)、及時四大目標(biāo)第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐效益（三）提高了藥師價值與地位調(diào)動藥師工作積極性加強(qiáng)了藥師學(xué)習(xí)積極性第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐效益（四）加強(qiáng)了藥物合理應(yīng)用節(jié)約了醫(yī)療資源第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐效益（五）降低了患者負(fù)擔(dān)進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐面臨問題急解決辦法任務(wù)、內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)差距及解決辦法（一）差距—現(xiàn)實(shí)狀況隊(duì)伍、人才：隊(duì)伍基本人員均來自一般藥學(xué)教育，系化學(xué)型人才，故缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識，雖懂藥，但不了解藥物臨床應(yīng)用工作內(nèi)容：脫離臨床，僅局限于以藥物管理為中心開展所有各項(xiàng)工作組織結(jié)構(gòu)與工作方法：由于以藥物管理為中心，自成格局，形成一種封閉式組織結(jié)構(gòu)與工作方法第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥師臨床實(shí)踐面臨問題急解決辦法任務(wù)、內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)差距及解決辦法（二）解決辦法：建立與發(fā)展了解臨床，懂得藥學(xué)實(shí)踐型人才的臨床藥師隊(duì)伍改變藥學(xué)部門組織結(jié)構(gòu)，建立與臨床緊密聯(lián)系的新工作部門與制度按照任務(wù)與內(nèi)容要求建立與發(fā)展新工作內(nèi)容，例如單劑量作業(yè)、靜脈配制中心、藥歷制度等