骨科電生理學(xué)

骨科電生理學(xué)1.什么是骨科電生理學(xué)？2.什么情況下需要進(jìn)行電生理檢查？第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天骨科電生理學(xué)是運(yùn)用儀器記錄肌肉、神經(jīng)組織的電信號(hào)變化來判斷肌肉、神經(jīng)狀態(tài)或功能，以診斷疾病的一種技術(shù)。具體采用的技術(shù)，如肌電圖、誘發(fā)電位等。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天什么情況下需要做電生理檢查：肌肉病變：炎癥、各種肌病、重癥肌無力周圍神經(jīng)：周圍神經(jīng)病、格林-巴利綜合征、各種原因的神經(jīng)干損害等脊髓前角：肌萎縮、側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病補(bǔ)充臨床的定位診斷發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變判斷病情、療效和預(yù)后第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥臨床路徑第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天CT或MRI:主要從形態(tài)學(xué)上顯示神經(jīng)受壓的情況肌電圖：可反映神經(jīng)病變的程度（單純壓迫？變性？甚至斷裂）第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天不能用其他檢查代替的一項(xiàng)判斷神經(jīng)和肌肉病變部位和性質(zhì)的重要檢查技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

常用的電生理技術(shù)神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究感覺運(yùn)動(dòng)第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（一）、肌電圖-EMG1.是記錄、顯示肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電位的圖形2.檢查下運(yùn)動(dòng)單位的生理狀態(tài)Lowermotorunit

脊髓前角--軸突（神經(jīng)根--神經(jīng)叢--神經(jīng)干--神經(jīng)支）--神經(jīng)肌肉接頭（運(yùn)動(dòng)終板）--肌纖維第一節(jié)周圍神經(jīng)電生理學(xué)第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)元第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天錐體系是管理骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)，主要由上、下兩級(jí)神經(jīng)元組成。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體主要位于中央前回和旁中央小葉前部，即錐體細(xì)胞；它們發(fā)出的軸突集聚成下行纖維束稱為錐體束。其中下行至脊髓直接或間接終止于脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的纖維束稱皮質(zhì)脊髓束；直接或間接止于腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的纖維束稱皮質(zhì)核束。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體位于脊髓前角和腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核。前者發(fā)出的軸突參與構(gòu)成脊神經(jīng)前根及脊神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)纖維，支配軀干四肢骨骼肌。后者發(fā)出的軸突構(gòu)成腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配頭面部骨骼肌。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天下運(yùn)動(dòng)單位脊髓前角--軸突—神經(jīng)肌肉接頭--肌纖維第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天癥狀和體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷肌張力增高降低腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮不明顯明顯癱瘓痙攣性（硬癱）遲緩性（軟癱）上、下神經(jīng)元損傷的鑒別第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肌電圖-EMGClinicalsignificance

臨床意義

較全面地了解神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，鑒別神經(jīng)源性和肌源性疾病，判斷神經(jīng)損傷的部位、程度及恢復(fù)狀況。第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天EMG第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天表面電極第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天EMG測(cè)定的4個(gè)步驟插入電位——插針對(duì)肌肉的損傷和刺激電靜息——肌肉靜息運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）——肌肉輕微收縮募集電位——肌肉不同程度用力第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常肌電圖一、插入電位

針插入或移動(dòng)時(shí)可誘發(fā)短于３s的電活動(dòng)

第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常肌電圖二、電靜息放松時(shí)正常情況下無任何電活動(dòng)electricalsilence第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常肌電圖三、運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）

它包含四個(gè)成分：前角細(xì)胞、軸突、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉纖維,是指隨意肌肉活動(dòng)的最小單位，由同一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配。運(yùn)動(dòng)單位的發(fā)放的沖動(dòng)，可引起其軸突所支配的全部肌纖維的同步收縮，通過細(xì)胞外電極記錄到的波形，即運(yùn)動(dòng)單位電位。第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)單位范圍平均為5-10mm，其中下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)單位所占的區(qū)域最大。一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位支配的肌纖維量，少者如眼外肌5-10條，多者如腓腸肌近2000條。另外每一肌肉含運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量不同，大者達(dá)千個(gè)。凡精細(xì)運(yùn)動(dòng)的肌肉其運(yùn)動(dòng)單位小，而較大力量的肌肉運(yùn)動(dòng)單位大。第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MUPparameterspolar極性：基線以下為正，以上為負(fù)phase相：波形偏離基線再回到基線為一相。1-3相，>5相為polyphasic，一般為四相以內(nèi)frequency頻率：電位每秒發(fā)生的次數(shù)。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MUPparametersduration時(shí)限：第一個(gè)相偏離基線開始到最后一個(gè)相回歸基線止(7-15ms)。amplitude波幅

：最大負(fù)峰和最大正峰之間的電位差。(200uv-3mv)第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)單位反映的是同一個(gè)前角細(xì)胞所支配的肌纖維的電活動(dòng)，因此每一塊肌肉可記錄到形狀、時(shí)限及波幅不同的運(yùn)動(dòng)單位電位，為了準(zhǔn)確診斷，應(yīng)至少測(cè)定15個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位。第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常肌電圖四、募集電位中度用力

MUAP

混合型第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常肌電圖重度用力收縮

MUAP呈干擾型第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖一.插入電位insertionalactivity異常

1.prolonged延長(zhǎng)：電位延續(xù)>3s--肌肉失神經(jīng)支配、肌炎

2.minimal/noact.減少或缺如：引出的電位少或無--失神經(jīng)較久甚至已纖維化的肌肉第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖二.電靜息異常，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)spontaneousactivity常見異常電位有

纖顫電位

fibrillationpotential

正尖波positivesharpwave(PSW)

束顫電位fasciculationpotential第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖纖顫電位fibrillationpotential

：個(gè)別肌纖維自發(fā)地獨(dú)立、不規(guī)則收縮而產(chǎn)生的動(dòng)作電位——失神經(jīng)支配特點(diǎn)：始為正相，寬度1-2ms，幅度200-500uV，頻率1-20Hz.多出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配時(shí)，肌纖維對(duì)乙酰膽堿或機(jī)械刺激敏感。在肌肉疾病時(shí)也可出現(xiàn)。第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖正尖波positivesharpwave正單相波（幾乎垂直的向下波后緊跟一逐漸的向上波）神經(jīng)損傷初期纖顫電位增多，后期正尖波增多。第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖束顫電位fasciculationpotential自發(fā)的完整的運(yùn)動(dòng)單位電位，肌肉處于受激狀態(tài)。形態(tài)與正常相似為良性束顫，形態(tài)參數(shù)異常即為惡性束顫，表示運(yùn)動(dòng)單位興奮性增高，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷受壓的重要特征。第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)電位產(chǎn)生的原因Ach高敏：膜靜息電位降低第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常肌電圖三、MUP的異常1.MUP波幅和時(shí)限增大——神經(jīng)源性損害2.MUP波幅和時(shí)限減小——肌源性損害3.MUP消失——完全失神經(jīng)支配第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天四、募集反應(yīng)異常募集反應(yīng)減少——神經(jīng)損傷募集反應(yīng)消失——完全失神經(jīng)支配異常肌電圖第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（二）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定NerveConductionVelocity(NCV)第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)有髓鞘傳導(dǎo)（跳躍式）快于無髓鞘（擴(kuò)散）第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天NCV

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度MNCV感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SNCV

第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天MCV測(cè)定檢測(cè)方法：在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干上刺激，于該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄的電位，稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）計(jì)算方法：神經(jīng)通路上的兩個(gè)點(diǎn)分別進(jìn)行刺激，刺激兩點(diǎn)間距/傳導(dǎo)時(shí)間差正常與否判斷：M波波幅、潛伏期及傳導(dǎo)速度與標(biāo)準(zhǔn)值或檢測(cè)比較第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SCV測(cè)定檢測(cè)方法：在感覺神經(jīng)干上刺激，于該感覺神經(jīng)干或其支配區(qū)記錄的電位，稱為感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）計(jì)算方法：刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間距/傳導(dǎo)時(shí)間正常與否判斷：波幅降低50%，傳導(dǎo)速度降低20%為異常第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天影響NCV的因素（1）溫度：在29-38℃之間，每降低1℃，傳導(dǎo)速度減慢2.4m/s。檢查時(shí)應(yīng)注意保持皮溫恒定。（2）年齡：新生兒的傳導(dǎo)速度約為成人的1/2，成年以后傳導(dǎo)速度下降老年時(shí)下降約10m/s。（3）部位：一般近端快于遠(yuǎn)端，上肢快于下肢。第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天異常NCV1.周圍神經(jīng)的基本病理變化脫髓鞘——傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)軸突損害——波幅喪失2.波幅與正常神經(jīng)纖維的數(shù)量及大小有關(guān)3.傳導(dǎo)速度主要反應(yīng)的是快傳導(dǎo)纖維，因此只反映了整個(gè)神經(jīng)纖維總體的一小部分4.NCV檢測(cè)的意義：大體能鑒別脫髓鞘與軸突損害，傳導(dǎo)速度減慢主要見于外周神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)外傷、神經(jīng)卡壓等第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天NCV的局限性1.常規(guī)NCV檢測(cè)的是最快纖維的NCV2.深部的神經(jīng)叢、神經(jīng)根，不易刺激而難以檢測(cè)3.SCV不能測(cè)得感受器和最遠(yuǎn)端的感覺纖維第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天反射檢查感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天髕腱反射實(shí)驗(yàn)思考：1、髕腱反射受大腦控制嗎？答：髕腱反射來不及思考，有關(guān)的神經(jīng)中樞在脊髓內(nèi)，所以不受大腦的控制。但是，在脊髓中通向大腦的神經(jīng)會(huì)將這一神經(jīng)沖動(dòng)傳往大腦，使人感覺到膝蓋被叩擊了。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天反射檢查

H反射(theHreflex)

刺激混合神經(jīng)干而強(qiáng)度尚不足以刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起M反應(yīng)時(shí)，即刺激了感覺神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細(xì)胞，引起興奮，產(chǎn)生肌肉反應(yīng)，即H反射.

F波(theFwave)刺激神經(jīng)干運(yùn)動(dòng)纖維的興奮雙向傳導(dǎo)，向下引起肌肉興奮即M波，向上達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激起興奮，此興奮回返傳導(dǎo)并引起同一肌肉的二次興奮。

第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天NM較強(qiáng)刺激+++P-NMA-N+++低強(qiáng)刺激F反應(yīng)H反射第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)電圖診斷---反射檢查H反射

比目魚肌腓腸肌

研究近端傳導(dǎo)和反射弧的連續(xù)性

F波幾乎在任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上均可誘發(fā)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，判斷痙攣程度

第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（五）誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（SEP）：對(duì)軀體感覺系統(tǒng)末梢進(jìn)行電刺激，沖動(dòng)上達(dá)皮質(zhì)，在其通路上定點(diǎn)接受刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）：刺激皮質(zhì)產(chǎn)生沖動(dòng)，通過錐體束與運(yùn)動(dòng)通路傳播至肌肉，引起肌肉的誘發(fā)電位第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二、電生理學(xué)在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（一）電生理學(xué)在術(shù)前的應(yīng)用1.周圍神經(jīng)損傷的診斷Sunderland分型Ⅰ度損傷：髓鞘損傷，軸索沒有斷裂。神經(jīng)無再生，無Tinel征，神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳止血帶性麻痹，多為運(yùn)動(dòng)肌麻痹，一過性損傷，3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)Ⅱ度損傷：軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、束、外膜均正常，閉合性牽拉損傷，感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，Tinel征陽性，每天約恢復(fù)1mm，功能恢復(fù)完全Ⅲ度損傷：神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、外膜均正常，較重外傷，感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，Tinel征陽性，由于內(nèi)膜的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂手術(shù)或保守，但功能的恢復(fù)不完全Ⅳ度損傷：神經(jīng)束膜損傷，僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在，嚴(yán)重牽拉傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失

Ⅴ度損傷：神經(jīng)完全斷裂，非常嚴(yán)重?fù)p傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失，需行移植術(shù)，但術(shù)后不一定恢復(fù)

第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天不同種屬的動(dòng)物神經(jīng)損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)停止的時(shí)間不用，越低級(jí)的動(dòng)物越早停止，越高級(jí)的動(dòng)物越晚。軸索斷裂或神經(jīng)斷裂，CMAP最遲在10天后消失，SNAP最遲在11天后消失，病理性電位在10-28天后才比較明顯因此，傷后兩周進(jìn)行神經(jīng)-肌肉電生理檢查才有意義第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)損傷后電生理表現(xiàn)自發(fā)電位MUP募集反應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)失用—正常正常正常部分去神經(jīng)支配+正?；蛟龈邷p少NCV波幅降低潛伏期延長(zhǎng)完全去神經(jīng)支配+消失消失CMAP、SNAP不能誘發(fā)第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前對(duì)周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行電生理檢查，可明確神經(jīng)損傷的部位、程度，目前認(rèn)為對(duì)神經(jīng)損傷診斷的正確率在73.5%-93.9%第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.臂叢神經(jīng)損傷的診斷定性診斷：1、完全損傷2、嚴(yán)重?fù)p傷3、輕度損傷出現(xiàn)自發(fā)電位，MUP減少，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻（不同程度）第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天定位診斷：1、根性損傷2、干性損傷3、束支部損傷內(nèi)側(cè)束下干C7前股前股后股后股后股前股中干上干外側(cè)束后側(cè)束第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天干部損傷：

A：上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷B:中干損傷：胸背神經(jīng)損傷Ｃ：下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天束支部損傷：A:外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主B:內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主C:后束損傷：以橈神經(jīng)損傷為主第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天椎旁肌EMG檢查對(duì)診斷臂叢神經(jīng)的意義：椎旁肌為頸神經(jīng)后支所支配——判斷根性損傷第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3.神經(jīng)卡壓的診斷大多數(shù)周圍神經(jīng)在其走行中有一些易受卡壓的部位，如神經(jīng)與肌腱交叉處、穿過肌肉出、繞過骨性隆起處或纖維骨性鞘管處，當(dāng)肢體活動(dòng)反復(fù)對(duì)局部牽拉、摩擦?xí)r可導(dǎo)致神經(jīng)慢性損傷，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等癥狀。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天常見的周圍神經(jīng)卡壓第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)卡壓旋前圓肌綜合征系指正中神經(jīng)和骨間掌側(cè)神經(jīng)在前臂近側(cè)受壓后，產(chǎn)生的該神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為前臂的旋前運(yùn)動(dòng)喪失，屈腕及外展力弱，屈腕時(shí)手向尺側(cè)傾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能對(duì)掌，魚際萎縮塌陷，稱為“猿手”。感覺障礙表現(xiàn)為手掌橈側(cè)和手指掌面橈側(cè)7／10的皮膚感覺喪失。第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天尺神經(jīng)卡壓尺神經(jīng)受損表現(xiàn)尺神經(jīng)在臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈４、５指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠