血液凈化課件

血液凈化課件給予患者床旁持續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）,患者腎功逐漸好轉(zhuǎn)，BUN:17mmol/L,Cr293ummol/L,K3.8mmol/L,氣短好轉(zhuǎn)，可平躺，超濾液體6Kg。第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)

持續(xù)性腎臟替代治療的

原理、操作及護理第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天需要明確幾個概念第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天何謂血液凈化？

把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。

第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天有哪些血液凈化的模式？血液透析(hemodialysis，HD)血液濾過(hemofiltration,HF)血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)免疫吸附(immunosorption)血漿置換(plasmaexchange)腹膜透析與結(jié)腸透析持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）血液灌流(hemoperfusion,HP)第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的定義

（continuerinalreplacmenttreatment）持續(xù)的血液凈化→治療時間(≥24hr)緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已不限于治療急慢性腎功能不全患者，逐漸擴展到MODS、SIRS、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎等急重癥患者的搶救治療。第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間斷性血液透析

(Intermittenthemodialysis,IHD)間斷性血液透析（IHD）:血流量大，作用時間短（數(shù)小時）,主要清除血中小分子溶質(zhì)及電解質(zhì)、可透性藥物和毒物。需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機。第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天IHD對血流動力學(xué)影響

水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫生理代償機制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應(yīng)SIRS第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天IHD與CRRT的區(qū)別需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而ARF多發(fā)生在ICU，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后CRRTIHD第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的適用范圍腎科：各種原因引起的急性腎衰–腎病性水腫腎移植手術(shù)后非腎科：心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫－及時、有效、平穩(wěn)消化科：急性壞死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥－清除炎癥因子部分藥物、食物中毒

ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后－大量靜脈用藥，維持血液動力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克－清除炎癥因子第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天除緩慢性連續(xù)性超濾（SCUF）外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細胞外液成份相似。

置換液與透析液第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天A液：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋25%硫酸鎂3.2ml，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。B液：5%碳酸氫鈉250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步輸入。離子濃度為：改良PORT配方第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的原理、治療模式和特點操作事項CRRT的護理

內(nèi)容第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT血流模式1、動脈-靜脈模式（AV模式）:病人的動靜脈壓力推進血液流經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)，沒有利用血泵。2、靜脈-靜脈模式（VV模式）:這種循環(huán)需要血泵在濾器前，讓血液從濾器流回。第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血管通路頸內(nèi)靜脈鎖骨下V股靜脈第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT治療模式SCUF

緩慢連續(xù)性超濾CVVH(F)

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過HV-CVVH 高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過HP血液灌流血漿置換/血漿分離第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的原理第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的核心部件－濾器透析液流入端中空纖維束透析液流出端血液流入端血液流出端溶質(zhì)通過中

空毛細纖維

壁進行轉(zhuǎn)運透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT的原理–彌散

溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，稱此現(xiàn)象為彌散。

有效清除低分子，包括BUN,Cr,電解質(zhì)第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜的運動稱為對流?？缒さ膭恿κ莾蓚?cè)的水壓差，不受溶質(zhì)的分子量及濃度梯度差的影響。

有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素PressurePressurePressureCRRT的原理–對流第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天彌散對流吸附500500050000原理與機制CRRT利用擴散或者對流從血液中清除溶質(zhì)。不同的步驟是用來清除不同大小的分子。

第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT各種治療模式清除溶質(zhì)原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux彌散對流CVVHD

CVVHCVVHDF第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT儀器的泵第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVH治療模式

(連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過)第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVH治療模式有效的原理→對流需要大量的置換液第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天前稀釋超濾血液流入“動脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面置換液體前稀釋:置換液體是在濾器之前輸入沒有血濃縮濾過效率較后稀釋減低第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天①清除效率高，置換液用量少。

②容易凝血。③超濾速度不能超過血流速度的30%超濾血液流入“動脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面置換液體后稀釋第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天特點：靜脈靜脈循環(huán)高通透性膜超濾率6ml/min(9-12L/d)

置換液血泵置換液泵廢液泵

CVVH治療模式第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVHD治療模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析）第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVHD治療模式有關(guān)的原理;

彌散第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVHD治療模式超濾

+透析液體血液流入“動脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面透析液體第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天特點：

靜靜脈循環(huán)超濾率為0

至少需要一個血泵和透析泵（10-30ml/min)、

廢液泵無置換液，需透析液

第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

CVVHDF模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過）第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVHDF治療模式有關(guān)的原理:

彌散

(HD)

對流(HF)同時地進行血液透析和血液濾過步驟第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CVVHDF特點：靜靜脈循環(huán)高通透性透析膜超濾率>10ml/min(14-24L/d)

需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要廢液泵

需透析液和置換液第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天模式的清除效率HFStandardHDHDFKidney104?2-MG

C3a、C5aIT-1

TNFVit.B12LipidABun

CrUAclearance﹙ml/min﹚12080400

10

103

1020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHDHigh-fluxHD第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

血液灌流（HP）第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血液灌流定義血液灌流是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化方法或手段。第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

吸附原理

吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。HA樹脂第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血液灌流第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血液灌流因可以吸附藥物，比血液透析更有效清除藥物對脂溶性藥物能更有效清除不存在清除液體第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天操作及注意事項第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天建立CRRT的臨床步驟血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)置換液配方與液體管理藥物應(yīng)用第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天上機的步驟連接管路(根據(jù)不同的模式)預(yù)沖管路(3000mlNS+12500單位肝素，充分作用肝素化)設(shè)定參數(shù)連接動脈端，開始引血連接靜脈端治療開始第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝的工作流程圖評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類

監(jiān)測凝血狀態(tài)

處理并發(fā)癥選擇抗凝劑劑量治療前治療中治療后第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常用抗凝方法普通肝素低分子肝素?zé)o肝素第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天下機步驟進入結(jié)束模式，減低血流量停血泵，斷開動脈端，連接生理鹽水，沖洗管路回血完畢，斷開靜脈端作好深靜脈置管護理第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天出血

●血栓

●感染和敗血癥

●低溫

●水、電解質(zhì)平衡障礙

●空氣栓塞

CRRT的并發(fā)癥第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CRRT報警的意義第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常見報警動脈壓報警靜脈壓報警跨膜壓報警空氣報警漏血報警第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天壓力監(jiān)測體外循環(huán)管路是由4個壓力感應(yīng)器監(jiān)測動脈壓前濾器壓力靜脈壓濾過液壓力第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天動脈壓報警的意義第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

動脈壓指的是濾器前壓（動脈端壓力），正常范圍為-80～-200mmHg,超過-250mmHg將發(fā)生溶血。PSAccessReturnEffluent第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天動脈壓負壓減少的意義：接頭松弛、有空氣或輸液、輸血第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天動脈壓負壓過大的原因：血流量不足動脈針位置不當(dāng)（針不在血管內(nèi)或緊貼血管壁）患者血壓降低（累及通路血流）動脈針或通路凝血動脈管道打結(jié)穿刺針口徑太小，血流量太大第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓報警的意義靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓力）:正常壓力為+50～+250mmHg。PSAccessReturnEffluent第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓增高的意義：靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn)血管通路靜脈端狹窄或痙攣靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié)靜脈針或血管通路靜脈端凝血第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓增高的處理用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝血，而透析器無凝血（沖洗時透析器纖維干凈），立即更換凝血的靜脈管道，調(diào)整肝素劑量后重新開始透析。靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定：關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開，用生理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小。第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓減少的原因血流量少凝血（透析器）接頭松靜脈壓測定口連接不當(dāng)?shù)?2頁,共71頁，2024年2月25