重癥患者血糖如何管理

重癥患者血糖如何管理內(nèi)容（outline）重癥患者應激性高血糖重癥患者的血糖管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天重癥患者應激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”

是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應激的嚴重程度相關第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天應急時三類物質代謝特點1,糖代謝2,脂肪動員3,蛋白質分解合成Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ICU內(nèi)應激性高血糖（SHG）

發(fā)生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺素

兒茶酚胺

胰島素

胰高血糖素

應激代謝亢進胰島素受體減少導致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少SHG的發(fā)生機理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加，即應激性高血糖（SHG）SHG的特點第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

應激性高血糖

細胞內(nèi)氧化作用↑

自由基與過氧化物產(chǎn)生↑誘導單核細胞炎癥因子表達

細胞因子釋放↑損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能應激性高血糖對機體的影響

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

Normoglycemia KnowndiabetesNewHyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality(%)P<0.01UmpierrezGEetal.JClinEndocrinolMetabol2002;87:978-982.Hyperglycemia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetesTotalInpatientMortality第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xHyperglycemiaandmortalityintheICUMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1

FurnaryAP,etal.AnnThoracSurg1999;67:352–362.2VandenBergheetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367.3KrinsleyJSetal.Chest.2006;129:644-650.4NewtonCAetal.EndocrPrac2006:12(suppl3):43-48.CostSavingsAssociatedwithManagingHospitalHyperglycemiaFurnary1–$5,580perCABGpatientperstay(lengthofstayandincidenceofwoundinfection)VandenBerghe2–€2,638perpatientperICUstay(averageICUstay:8.6daysconventionaltreatmentvs.6.6daysintensivetreatment)Krinsley3–$1.3Mannualcostsavingsfora305-bedcommunitybasedhospital(14-bedICU)Newton4-$1.9Mannualcostsavingfora750bed

tertiarycarecenterinNorthCarolina(non-ICU).

Nursecasemanager-basedprogram第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天重癥患者的血糖管理

第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients1548ICU病人研究期間12months

傳統(tǒng)治療:

血糖180-210mg/dl

強化治療:

血糖80-110mg/dl

胰島素:0-50IU/hiv

總死亡率:

10.6%vs.20.2%(p=0.005)

強化治療: 降低MOF-相關的死亡率!

vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–67第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2008年指南－血糖控制使用經(jīng)過驗證的方案調整胰島素的劑量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應接受葡萄糖作能源,1-2小時測量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時1次（1C，修訂）

原推薦:每30-60mins測量1次血糖(D)對從毛細血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹慎,這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平（1B，新增）第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation–SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR)－－－acollaborationoftheAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天背景方法第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天兩組患者血糖水平第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Outcome第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天亞組分析第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天結論（Conclusions）

Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.(ClinicalTnumber,NCT00220987.)第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ESPENPNGuidelines2009IndicationofPN:PatientsshouldbefedasstarvationorunderfeedinginICUpatients=associatedwithincreasedmorbidityandmortality(C)Allpatientsnotexpectedtobeonnormalnutritionwithin3dshouldreceivePNwithin24-48hifEN=contraindicatedornottolerated(C)IndicationforPNsupplementarytoENAllpatientsreceivinglessthantheirtargetedENafter2daysshouldbeconsideredforsupplementaryPN(C)Venousaccess:Centralvenousaccess=oftenrequired(fullcoverageofnutritionalneedshighosmolarityPN)(C)Peripheralaccess:forlowosmolarity(<850mOsm/L)(C)PNadmixturesshouldbeadministeredasacompleteall-in-onebag(B)EnergyDuringacuteillness:provideenergyascloseaspossibletomeasuredenergyexpenditure(B)Inabsenceofindirectcalorimetry:25kcal/kgBW/dincreasingtotargetoverthenext2-3days(C)AminoacidsBalancedaminoacidmixtureat~1.3-1.5g/kgIBW/dinconjunctionwithadequateenergysupply(B)GlutaminAAsolutionshouldcontain0.2-0.4g/kg/dofL-gln(e.g.0.3-0.6g/kg/dalanyl-glutaminedipeptide)(A)CarbohydratesMinimalamount:~2g/kg/d(B)

Hyperglycemia(glc>10mmol/L)shouldbeavoided

Thereisahigherincidenceofseverehypoglycemiainpatientstreatedtothetighterlimits(A)LipidsShouldbeanintegralpartofPN(B)

(fordetailsseenextpage)MicronutrientsAllPNprescriptionsshouldincludeadailydoseofmultivitaminsandoftraceelements(C)ElectrolytesHighlyvariablerequirementsshouldbedeterminedbyplasmaelectrolytemonitoringSingeretal.ESPENguidelinesonPN:IntensiveCare,ClinicalNutrition2009;inpress第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2012sepsisguideline第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動↑死亡第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動預防高血糖第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少碳水化合物增加胰島素敏感性預防應激性高血糖的處理第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預防應激性高血糖的處理第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制碳水化合物的總量比種類更為重要第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ADA和DNSG/EASD指南推薦第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少碳水化合物增加胰島素敏感性預防應激性高血糖的發(fā)生改變脂肪組分第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天增加胰島素敏感性改變脂肪組分改變血脂組分降低氧應激第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA雙鍵多，易受攻擊-6OeOeOeOePUFA的毒性最強MUFA和SFA毒性很小對單核細胞、內(nèi)皮細胞的毒性MUFA減輕氧自由基損傷第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應激指標的水平單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA增加胰島素敏感性單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10*P<0.01第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA影響血脂***P<0.05高單不飽和脂肪酸(MUFA)飲食降低總膽固醇(TC)水平

和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平。單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PaniaguaJA,etal.AMUFA-richdietimprovesposprandialglucose,lipidandGLP-1responsesininsulin-resistantsubjects.JAmCollNutr,2007；26（5）：434-44.MUFA對糖尿病患者血糖與血脂的影響第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰島素曲線下面積含MUFA的膳食改善胰島素抵抗、減少GLP-1、降低空腹胰島素原水平、提高HDL-c水平、提高ApoA-1和ApoB100第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)指南對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的建議ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高單不飽和脂肪