間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷

間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷常用方法無創(chuàng)心電圖鑒別體表心電圖鑒別法、ST段壓低及其持續(xù)時間鑒別法心內(nèi)電生理檢查

His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳し?，心室起搏拖帶技術(shù)，同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法，para-Hisianpacing，correctedPPI-TCL……藥物干預試驗

腺苷、ATP……第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天體表心電圖鑒別法QRS波后P’波可見，且1／2R-R>R-P’>70ms者為AVRT。R-P’<70ms、P’波與QRS波部分重疊，QRS波后半部分假S波或假r’波。P’波與QRS波完全重疊，而無法分辨P’波者為AVNRT。心率快慢、心動過速發(fā)作與竇律QRS波振幅差別無助于AVRT和AVNRT鑒別。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ST段壓低及其持續(xù)時間鑒別法心動過速時ST段壓低≥0.2mV，且持續(xù)時間≥0.12秒，提示隱匿旁道介導之AVRT。AVRT改變主要出現(xiàn)在Ⅱ、AVF、V3~V6導聯(lián)。AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5導聯(lián)。機制：AVNRT時逆?zhèn)骷咏?jīng)與竇性激動順向傳時功能相同的優(yōu)勢徑路，幾乎同步激動間隔及左右房。AVRT時逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆康母街幗?jīng)低速的縱向和橫向肌纖維激動心房。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天方法：隨著心室S1聯(lián)律間期的不斷縮短，間隔隱匿性AVRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2無明顯延長（“全或無”式傳導）。AVNRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2則逐漸延長。His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳しǖ?頁,共37頁，2024年2月25日，星期天His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮菁しǎ盒膭舆^速周長作為RS2早搏刺激的起始步長，每感知8個心動過速R波發(fā)放1個S2心室早搏刺激(8∶1)，每發(fā)放1個S2心室早搏刺激，RS2聯(lián)律間期遞減10ms。His束逆?zhèn)鞑粦诖_定：心室S2早搏刺激發(fā)放與His束同步或在His束電位前或后10ms范圍內(nèi)。對比心動過速時的自身心房AA間期與His束逆?zhèn)鞑粦谛氖襌S2早搏刺激時的AA間期。His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳しǔ掷m(xù)心動過速、心動過速周長恒定、心動過速清晰的希氏束電位。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天判斷方法：如刺激時的AA間期與心動過速時的AA間期差值小于10ms則考慮心房未被提前激動，診斷AVNRT。如差值超過10ms則考慮心房被提前激動，診斷快旁道引起的AVRT。機制：心動過速發(fā)作His束處于逆?zhèn)鞑粦跁r，心室早搏刺激雖不能通過His束逆?zhèn)骷有姆?，但可通過間隔部存在隱匿性快旁道，直接逆?zhèn)魈崆凹有姆?而ARNRT患者則不能直接逆?zhèn)魈崆凹有姆?。His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳しǖ?頁,共37頁，2024年2月25日，星期天His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳しㄗ髨D：AVRT時，His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳?，體表QRS波出現(xiàn)融合波，提前激動心房60ms。右圖：AVNRT時，體表QRS波雖出現(xiàn)融合波，便沒有提前激動心房。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天注意：左側(cè)旁道提前激動心房的程度較右側(cè)間隔部旁道低。文獻：

His束電位前30~55ms后均為His束逆?zhèn)鞑粦?。左?cè)間隔旁道提前奪獲心房僅20~30ms。右側(cè)間隔部旁道提前奪獲心房30~50ms。His束逆?zhèn)鞑粦谛氖以绮碳し?/p>

右室心尖部發(fā)放刺激后到達左側(cè)間隔部旁道時間較右側(cè)長第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心室起搏拖帶技術(shù)方法：心動過速時以2倍舒張期閾值、較心動過速周長(TCL)短10~40ms的周長刺激右室心尖部，拖帶心動過速。拖帶成功標準：為當心房周長加速至起搏周長時心房激動的順序不變，且在停止起搏后心動過速恢復。SA間期：右心室起搏最后的心室刺激信號至最后1個起搏拖帶的高位右心房激動。PPI：最后1個右心室刺激信號至右心室電圖最早恢復的激動。PPI-TCL及SA與VA間期差值(SA-VA間期)。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心室起搏拖帶技術(shù)TCL=心動過速周長;SA=刺激心房;PPI=起搏后間期。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速：右心室起搏拖帶心動過速停止刺激后房室激動順序為“A-V”方式。AVNRT：心動過速誘發(fā)前可見房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象；心動過速最早逆?zhèn)餍姆考游挥谛姆块g隔并滿足以下一項或多項標準:(1)心動過速時有AV阻滯;(2)在希氏束不應期的心室期前刺激，不能改變心房激動時間;(3)心室起搏和心動過速時VA間期的差值>-10ms。ORT：最早逆?zhèn)骷游挥谛姆块g隔，并滿足以下一項或多項標準:(1)在希氏束不應期的心室期前刺激可使心動過速重整或終止;(2)在心動過速時心室刺激出現(xiàn)室性融合波并使心動過速重整或拖帶。心室起搏拖帶技術(shù)第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心室起搏拖帶技術(shù)間隔旁路介導順向型房室折返性心動過速第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天SA-VA間期>85ms或PPI-TCL>115ms為分界值可以鑒別典型、不典型AVNRT與間隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返環(huán)的傳導時間。PPI：反映刺激沖動從起搏的部位逆?zhèn)髦琳鄯淡h(huán)，環(huán)繞折返環(huán)1周后再返回至起搏部位的時間。PPI-TCL：反映刺激沖動在起搏點至折返環(huán)之間的往返時間。SA-VA：反映沖動從起搏點至折返環(huán)的逆向傳導時間。心室起搏拖帶技術(shù)第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷作用：(1)觀察起搏開始時的心室融合波，是否伴有心動過速重整現(xiàn)象，從而進一步證實ORT的診斷。(2)觀察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反應，可與房性心動過速相鑒別。心室起搏拖帶技術(shù)第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法方法：竇性心律時以90~120次/min相同頻率，分別刺激心尖部和心底部右中間隔區(qū)。分別測量心室V波起始處至奪獲的逆?zhèn)餍姆考覣波起始處的時限(VA)。竇性心律冠狀靜脈竇口以上起搏電壓不應過高第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法意義：間隔隱匿性旁路患者差值均大于10ms。機制：心底部距間隔旁路較近，刺激迅速逆?zhèn)骷有姆?，產(chǎn)生的VA間期短于心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期。正常希氏束、右束支與周圍心肌呈電絕緣，AVNRT心尖部刺激通過心尖部豐富的浦肯野纖維網(wǎng)，迅速傳入右束支、希氏束、房室結(jié)上行激動心房，而心底部刺激則通過周圍心肌前傳，進入浦肯野纖維網(wǎng)后再逆行激動心房。

→AVNRT心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期短于心底部刺激產(chǎn)生的VA間期。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天HeartRhythm,2005,2(6):667第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導旁路傳導HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天RAOLAO第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天HIS和右束支奪獲HIS和右束支未奪獲HIS激動延遲（SH60ms）寬QRSSA間期心房激動順序相同第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導旁路傳導HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9旁路第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天消融前消融后HIS束和右束支未奪獲SH60ms寬QRS心房激動順序相同但是SA由30ms增加至35ms，SA由10ms增加至15ms。SA較消融前延長心房激動HIS束最早HIS束未奪獲時SH65ms，HIS束奪獲時SH縮短至50ms。SH間期也縮短50ms心房激動順序未變Pattern2Pattern3第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導旁路傳導HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9前間隔旁路第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天消融前HIS束和右束支未奪獲SH175msSA縮短10ms心房激動順序相同提示旁路逆?zhèn)骺拷月诽嶴V減少10ms順向AVRT周長425ms第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Pattern3心中靜脈消融后心室起搏示心房激動順序相同HIS束和右束支未奪獲時SA增加45ms，SRBB和SH也增加45ms，心房激動順序未變房室結(jié)慢徑逆?zhèn)鳎愃婆月窌r心房激動順序消融后第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導旁路傳導HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9后間隔心外膜旁路第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Pattern4HIS束和右束支未奪獲SH85msHIS導聯(lián)SA增加80ms(50增至130ms)RAA導聯(lián)增加（85增至165ms）提示快徑逆?zhèn)鞯獵S導聯(lián)心房激動順序輕度改變：SA間期（65增至125ms,75增至120ms,85增至125ms）提示旁路和房室結(jié)逆?zhèn)鞯?1頁,共37頁，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導HIS束上HA間期HA相同