第三節(jié)麻醉記錄書寫要求

第三節(jié) 麻醉記錄書寫要求一、麻醉前訪視記錄醉協(xié)議書。麻醉前訪視的內(nèi)容如下：〔一〕病史復(fù)習(xí)具體復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史。1、現(xiàn)病史了解發(fā)病以來的病癥、體征及演化過程，治療用藥2、既往史了解個人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史，有否妊娠等，特別留意與麻醉有關(guān)的病史。3、麻醉手術(shù)史曾做過何種手術(shù)，用過何總麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)狀況。4、藥物過敏史?！捕橙頎顩r室檢查或特別功能測定?！踩呈中g(shù)方式及步驟了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉治理的影響及要求等?！菜摹承g(shù)前評價并發(fā)癥及其防治措施；對病人承受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)展評價，以ASA〔五〕簽署麻醉同意書意麻醉的在麻醉知情同意書上簽字?！擦硶鴮懧樽硇g(shù)前訪視記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的關(guān)心檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需留意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。三、麻醉記錄單有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字?！惨弧陈樽碛涗泦蔚母緯鴮懸?、準(zhǔn)時麻醉記錄單的完成時間同患者離開手術(shù)室的時間；麻2472隨訪應(yīng)隨時記錄。2、準(zhǔn)確麻醉醫(yī)師必需科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確無誤地書寫麻醉記錄單，記錄內(nèi)容必需實(shí)事求是，記錄符號必需按記錄單樣板規(guī)定書寫，不準(zhǔn)自造符號。3、清楚字體工整，字跡清楚，標(biāo)準(zhǔn)用字，大小不要超格，不能涂改。4、完整每一工程都必需有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，不能有空?xiàng)。同時書寫麻醉記錄單時還應(yīng)留意：術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。麻醉記錄的根本工程，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診斷與病歷記錄保持全都。術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，實(shí)行的監(jiān)護(hù)與治療措施等必需記錄在臨時醫(yī)囑單中?！捕陈樽碛涗泦蔚谝豁摗舱妗硟?nèi)容〔一式兩份〕1、一般工程包括姓名、性別、年齡、體重、日期、病房、床號、住院號、血型、術(shù)前診斷、擬施手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、急診/擇期手術(shù)、手術(shù)者、麻醉者和巡回者的姓名。2、術(shù)中監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓按規(guī)定符號每5-10要記錄。3、麻醉用藥麻醉用藥的名稱、濃度、劑量及給藥途徑，應(yīng)記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。4、通氣方式記錄方法名稱，應(yīng)用呼吸機(jī)要寫明潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。5、輸血輸液注明輸液名稱、數(shù)量、起止時間，輸血要標(biāo)明成分、血型、數(shù)量、起止時間。6、附記此欄填寫關(guān)鍵手術(shù)步驟〔如臟器切除、重要病情變化〔大出血、氣胸、心跳驟停等、特別治療措施和治療用藥。7、麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內(nèi)麻醉記8、體位應(yīng)注明體位及術(shù)中變更狀況?！踩陈樽碛涗泦纹浯雾摗矎?fù)寫頁〕反面內(nèi)容1、麻醉總結(jié)病人進(jìn)入手術(shù)室后的生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥的效果。麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順當(dāng)。對血流淌力學(xué)、呼吸治理、體液平衡、麻醉深淺、組織氧供等指標(biāo)的監(jiān)測，是否應(yīng)用正確、合理。術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥或意外時，要對發(fā)生的緣由、處理措施及效果等進(jìn)展具體的記錄、分析及爭論。病人出手術(shù)室的狀況，如糊涂程度、氣道通暢度、生命指征等。交代術(shù)后隨訪須重點(diǎn)留意的事項(xiàng)，如各種插管、止痛泵或某些并發(fā)癥的防治等。272并發(fā)癥時