血脂異常指南解讀

血脂異常指南解讀2011年歐洲血脂異常指南學(xué)習(xí)2013-11-8王瑞鵑第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100極低密度脂蛋白VLDL第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂檢測(cè)及臨床意義TC（總膽固醇）是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和年齡與性別：TC水平隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天TG（甘油三酯）是血漿中各脂蛋白所含TG的總和TG水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可有較大差異HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天非高密度脂蛋白-膽固醇非HDL-C可用于估算致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總體數(shù)量[VLDL+IDL+LDL]，并且與apoB水平密切相關(guān)。非HDL-C可以由TC減去HDL-C簡(jiǎn)單地計(jì)算而來(lái)。與LDL-C相比較，非HDL-C可以更好地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在HTG（高甘油三酯血癥）合并糖尿病、代謝綜合征或者慢性腎病中。第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天載脂蛋白B（apoB）正常人群中血清apoB多在0.8～1.lg/L范圍內(nèi)。血清apoB主要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正相關(guān)，apoB水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。apoB是易致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白家族VLDL、IDL和LDL的主要的載脂蛋白。apo

B濃度可以準(zhǔn)確地估算血漿中這些顆粒的數(shù)量，尤其在高濃度小密度LDL中發(fā)揮著重要作用。載脂蛋白AI（apoAI）正常人群血清apoAI水平多在1.2～1.6g/L范圍內(nèi)，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50％，所以血清apoAI可以反映HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常分類

繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高

增高

增高增高

降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接檢測(cè):TC,TG,HDL-C,LDL-c,apoB，apoA1。Friedewaldformula(TG<4.5mmol/Lor400mg/dL)inmmol/L:LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2;inmg/dL:LDL-C=TC-HDL-C-TG/5.血脂計(jì)算方法第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂評(píng)估注意事項(xiàng)Fastingornon-fasting?評(píng)估TG，應(yīng)當(dāng)在禁食12小時(shí)后采集血樣；當(dāng)采用Friedewald公式計(jì)算LDL-C時(shí)，也需要空腹。在非空腹?fàn)顟B(tài)下，可測(cè)量TC、apoB、apoA1和HDL-C。如果篩查項(xiàng)目包括血糖，也必須空腹。第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–18182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天縮略詞CVD心血管疾病SCORE冠心病危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)T1DMI型糖尿病T2DM2型糖尿病NCEP美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育計(jì)劃CKD慢性腎臟病CHD冠心病ACS急性冠脈綜合癥第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南的新亮點(diǎn)取消血脂“合適水平”描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層確立治療策略CVD極高危人群界定更加寬泛LDL-C是干預(yù)首要目標(biāo)，LDL-C目標(biāo)值更低HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南建議等級(jí)分類等級(jí)分類定義使用說(shuō)明I類有證據(jù)支持以及/或者普遍接受該項(xiàng)治療或操作方案的有益性、有用性、有效性被推薦或者被指示II類對(duì)該項(xiàng)治療或操作方案仍存在證據(jù)上的矛盾或者意見(jiàn)上的分歧IIa類現(xiàn)有證據(jù)/意見(jiàn)偏重于支持該項(xiàng)治療的有用性/有效性應(yīng)當(dāng)考慮IIb類現(xiàn)有證據(jù)/意見(jiàn)尚不能很好的支持其有用性/有效性可以考慮III類現(xiàn)有證據(jù)表明或者普遍接受該項(xiàng)治療或操作方案是無(wú)效的、無(wú)用的，甚至在某些情況下是有害的不推薦第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天證據(jù)水平分級(jí)A級(jí)證據(jù)來(lái)源于多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析的數(shù)據(jù)B級(jí)證據(jù)來(lái)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者大型非隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)C級(jí)證據(jù)專家共識(shí)和（或）小型研究、回顧性研究、注冊(cè)登記第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往指南關(guān)于血脂“合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18<200<3.37<130≥1.04≥40<1.7<150邊緣升高5.18-6.19201-2393.37-4.12130-1591.7-2.25150-199升高≥6.22≥2404.14-4.89160-189>1.55>60≥2.25≥200減低<1.04<40極高≥190單位：mmol/Lmg/dLTC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259＝mmol/L；TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113＝mmol/L。

第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天新指南根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)和LDL-C水平

推薦干預(yù)策略

*在心梗患者中應(yīng)考慮他汀治療，不管LDL-C水平；a推薦等級(jí)；b證據(jù)級(jí)別第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（SCORE）Systemiccoronaryriskestimation源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊(duì)列研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)估10年間首次致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件（TheSCOREsystemestimatesthe10yearriskofafirstfatalatheroscleroticevent,whetherheartattack,stroke,orotherocclusivearterialdisease,includingsuddencardiacdeath.）納入評(píng)估的指標(biāo)：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-CSCORE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：對(duì)表面上健康、無(wú)臨床癥狀或臨床前疾病的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天SCORE評(píng)分表高危CVD風(fēng)險(xiǎn)人群中、低危CVD風(fēng)險(xiǎn)人群Note:theSCOREchartisforuseinpeoplewithoutovertCVD,diabetes,chronickidneydisease,orveryhighlevelsofindividualriskfactorsbecausesuchpeoplearealreadyathighriskandneedintensiveriskfactoradvice.第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只是一個(gè)連續(xù)性評(píng)估過(guò)程的一部分。因其以臨床實(shí)驗(yàn)中獲益的風(fēng)險(xiǎn)水平為依據(jù)，僅用一個(gè)截點(diǎn)來(lái)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)是不全面的。在臨床實(shí)踐中，還應(yīng)當(dāng)考慮到與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健和衛(wèi)生保障系統(tǒng)相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題。第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)年輕患者的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)圖表這些風(fēng)險(xiǎn)與左邊底部的1相關(guān)。因此，處于右邊頂部小格的患者的風(fēng)險(xiǎn)將是處于左邊底部對(duì)應(yīng)患者風(fēng)險(xiǎn)的12倍年輕患者即便絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也可能非常高幫助患者作出戒煙、健康飲食和鍛煉的決定第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天HDL-C用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估女性高危CVD人群不同水平的HDL-C相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)示例第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天在如下情況中，風(fēng)險(xiǎn)比圖表中提示的要高：社會(huì)貧困人群；貧困導(dǎo)致許多其他的風(fēng)險(xiǎn)因子；久坐人群和向心性肥胖的患者；糖尿病人群：SCORE數(shù)據(jù)的再分析提示糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；女性有5倍的增高，男性則是3倍。低HDL-C水平或者載脂蛋白A1TG升高、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、載脂蛋白B和脂蛋白（a）水平、家族性高膽固醇血癥（familialhypercholesterolaemia，F(xiàn)H）或者h(yuǎn)s-CRP升高無(wú)癥狀的臨床前動(dòng)脈粥樣硬化人群，例如，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加。腎功能損害患者。早發(fā)CVD家族史患者，女性風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍，男性增加2.0倍。第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南對(duì)危險(xiǎn)人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年患者的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)年齡是CVD風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)有力的驅(qū)動(dòng)因素。高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家的老年男性吸煙患者，即使有滿意的血壓和血脂水平，他們?nèi)匀皇撬幬镏委煹膶?duì)象。迄今為止，尚未獲得相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)師對(duì)老年患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行臨床判斷，并要求患者改變生活方式如戒煙。第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天NCEP美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育計(jì)劃不同指南對(duì)不同人群危險(xiǎn)程度的界定第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象各種情況推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別提示需要進(jìn)行血脂篩查合并2型糖尿病IC已確診的CVDIC吸煙ICBMI≥30kg/m2或者腰圍男性＞94cm（亞洲90cm）,女性＞80cmIC早發(fā)CVD家族史IC慢性炎癥性疾病IC慢性腎臟疾病IC家族性血脂異常IC考慮進(jìn)行脂質(zhì)情況檢查男性＞40歲，女性＞50歲IIbC第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南對(duì)篩查CVD風(fēng)險(xiǎn)的脂質(zhì)分析的建議建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別通過(guò)SCORE系統(tǒng)，TC被推薦用于總體ＣV風(fēng)險(xiǎn)ICLDL-C被推薦作為篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要脂質(zhì)分析ICTG補(bǔ)充了風(fēng)險(xiǎn)的信息并被指定用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICHDL-C是強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子，并且被推薦用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IC尤其是在合并了高脂血癥、糖尿病、Mets或慢性腎臟疾病的患者中，非HDL-C應(yīng)當(dāng)被視為是可以替代的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物IIaCLP（a）應(yīng)當(dāng)被推薦用于特定高危和早發(fā)CVD家族史患者IIaC尤其是在合并了高脂血癥、糖尿病、Mets或者慢性腎臟疾病的患者中，ApoB應(yīng)當(dāng)被視為可選擇的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物IIaCApoB/apoA1比率綜合了ApoB和apoA1的風(fēng)險(xiǎn)信息，可以作為風(fēng)險(xiǎn)篩查的可選擇分析方法IIbC非HDL-C/HDL-C比率被推薦作為可選擇的風(fēng)險(xiǎn)篩查分析方法IIbC第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南對(duì)治療前血脂異常特征的脂質(zhì)分析建議建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別LDL-C被推薦用作主要脂質(zhì)分析ICTG補(bǔ)充了風(fēng)險(xiǎn)方面的信息并被指定用于診斷和評(píng)估ICHDL-C被推薦用作治療前的分析IC非HDL-C應(yīng)當(dāng)被推薦用作合并了糖尿病、Mets、慢性腎臟疾病的脂質(zhì)異常和高脂血癥患者的進(jìn)一步特征性分析ICApoB被推薦用作合并了糖尿病、Mets、慢性腎臟疾病的脂質(zhì)異常和高脂血癥患者的進(jìn)一步特征性分析IIaCLP（a）被推薦用于特定高危和早發(fā)CVD家族史患者IIaCTC可以被考慮，但是通常不足以作為治療前的血脂異常特征性分析IIaC第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦的CVD預(yù)防中

作為治療靶點(diǎn)的血脂參數(shù)第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同指南血脂干預(yù)靶點(diǎn)LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前無(wú)充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦的LDL-C治療目標(biāo)第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天依據(jù)CV風(fēng)險(xiǎn)及LDL-C水平制定干預(yù)措施第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦的LDL-C之外的治療目標(biāo)ApoB可以作為L(zhǎng)DL-C的替換，極高危和高危總體CV風(fēng)險(xiǎn)人群的目標(biāo)值分別為＜80mg/dl和＜100mg/dl（IIa，B）非HDL-C的治療目標(biāo)比LDL-C高0.8mmol/L(30mg/dl)，極高危和高危總體CV風(fēng)險(xiǎn)人群的目標(biāo)值分別為＜2.6mmol/L(100mg/dl)和＜3.3mmol/L(130mg/dl)（IIa，B

）第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療調(diào)整生活方式飲食習(xí)慣藥物治療第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療Statins他汀類藥物Fibrates貝特類藥物Bileacidsequestrants膽汁酸螯合劑消膽胺和降膽寧Cholesterolabsorptioninhibitors膽固醇吸收抑制劑依澤替米Nicotinicacid煙酸n-3fattyacidsn-3脂肪酸第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鯊烯HMG-CoA還原酶膽固醇STATINS【他汀類】HMG-CoA:羥甲基戊二酰輔酶AMVA:甲羥戊酸第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物的作用機(jī)制他汀類藥物可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶的活性而減少肝臟內(nèi)膽固醇的合成。細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度降低引起肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體（lowdensitylipoproteinreceptor，LDLR）表達(dá)，后者使血中LDL-C的攝取增加，循環(huán)中的LDL-C和含有apoB的脂蛋白（包括富含TG的粒子）濃度降低。第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓不僅僅與安慰劑對(duì)照

–

與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照早期研究與安慰劑相比證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊基于METEOR研究，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了首個(gè)他汀——瑞舒伐他汀延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的適應(yīng)癥基于JUPITER研究，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了首個(gè)他汀——瑞舒伐他汀心血管一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)癥證實(shí)了他汀在急性冠脈綜合征患者中的作用2006ASTEROID2007METEOR2009COSMOSJUPITER2012LUNAR中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007.;35(5):390-419.NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344-53.TakaymaT,etal.CircJ.2009Nov;73(11):2110-7.RidkerPetal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207.他汀降低膽固醇，減少心血管事件證據(jù)第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天薈萃分析：他汀治療，

時(shí)間越長(zhǎng)、LDL-C降幅越大，獲益越大58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)的薈萃分析：治療組n＝76,359；安慰劑組n＝71,962LawMR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.他汀治療時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越多≥1.50.8-1.40.2-0.7第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天DelahoyPJ,etal.ClinTher.2009;31(2):236-44.N=155,613主要冠脈事件：非致死性心?；蚬谛牟?dǎo)致的死亡主要血管事件：主要冠脈事件、致死或非致死性卒中、或冠脈血管重建薈萃分析：

LDL-C降低幅度越大，心腦血管獲益越大第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天JUPITER：在低?；颊咧性俅巫C實(shí)降LDL-C價(jià)值無(wú)心梗、卒中、血運(yùn)重建史

LDL-C<3.37mmol/L（130mg/dL），Hs-CRP≥2mg/L瑞舒伐他汀20mg主要終點(diǎn)事件降低44%

LDL-C<2.0mmol/L(80mg/dL)，Hs-CRP≥2mg/L第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)有的證據(jù)表明該藥物的臨床收益很大程度上取決于LDL-C水平的下降程度，而非他汀藥物的種類。在最大推薦劑量時(shí)，不同他汀類藥物降低LDL-C的能力有所差異。因此，需根據(jù)目標(biāo)選用不同的他汀類藥物。第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物對(duì)脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物的副作用以下因素會(huì)增加他汀類藥物副作用發(fā)生的可能性：年老、體型較小、女性、肝腎功能異常、圍術(shù)期、甲狀腺功能減退、多系統(tǒng)疾病和酗酒最嚴(yán)重不良反應(yīng)為肌病，可逐漸發(fā)展至橫紋肌溶解，導(dǎo)致腎臟衰竭和死亡。兩次測(cè)量CK，其值均達(dá)正常上限值的5倍肝功能損傷：兩次測(cè)量轉(zhuǎn)氨酶，其值均達(dá)正常上限值的3倍。常呈一過(guò)性,多發(fā)生于用藥初期。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見(jiàn)，約1例/百萬(wàn)人·年2型糖尿病第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物的代謝第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天除普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，現(xiàn)有的全部他汀類藥物均主要在肝臟中經(jīng)CYP代謝。辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀需要經(jīng)CYP3A4代謝。CYP3A4強(qiáng)抑制劑如伊曲康唑和利托那韋能顯著升高這三種藥物及其代謝物的血漿濃度（>20倍）。第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天貝特類藥物貝特類藥物為過(guò)氧化物酶體增生激活受體-α（PPAR-α）激動(dòng)劑，通過(guò)轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)脂質(zhì)和脂蛋白代謝過(guò)程中的多個(gè)步驟而起作用。貝特類藥物可降低空腹及餐后TG水平、減少富含甘油三酯脂蛋白（triglyceride-richlipoprotein，TRL）的效果很好。第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁酸螯合劑消膽胺（考來(lái)烯胺

4-5g/次tid）和降膽寧（考來(lái)替泊

）機(jī)制：通過(guò)結(jié)合膽汁酸，這些藥物可阻止膽汁酸進(jìn)入血液從而自腸肝循環(huán)中移除很大比例的膽汁酸。膽汁酸返回肝臟水平下降，會(huì)引起由膽固醇合成膽汁酸過(guò)程中的關(guān)鍵酶上調(diào)，特別是CYP7A1。膽固醇分解為膽汁酸增加，導(dǎo)致肝臟LDLR活性代償性升高，自循環(huán)中清除LDL-C使LDL-C水平下降。副作用：胃腸道不良反應(yīng)（常見(jiàn)胃腸脹氣、便秘、消化不良及惡心）第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天煙酸依據(jù)其劑量依賴性可使HDL-C水平升高達(dá)25%，以2g/d的劑量服用可降低LDL-C15%～18%，降低TG20%～40%。其主要應(yīng)用于HDL-C低水平時(shí)，這在混合性高脂血癥、HTG或FCH患者中十分常見(jiàn)，也可應(yīng)用于2型糖尿病和代謝綜合征。副作用：皮膚反應(yīng)（潮紅），高尿酸血癥、肝臟毒性和黑棘皮病。2013年1月11日，美國(guó)制藥商默沙東公司宣布，將在全球范圍暫停出售Tredaptive（緩釋煙酸/laropiprant）HPS2-THRIVE研究，“緩釋煙酸/拉羅匹侖”治療組與安慰劑組主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異。EurHeartJ.

2013May;34(17):1279-91.

阿西莫司應(yīng)僅作為一種輔助或替代治療藥物用于生活方式改變及其他藥物不足以滿足治療要求的高脂血癥。

第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天n-3脂肪酸魚油和地中海飲食的組成部分，患者TG超過(guò)5.6mmol/L（496mg/dl）時(shí)作為改善飲食的輔助治療而使用機(jī)制不明一項(xiàng)納入12513例存在風(fēng)險(xiǎn)因素或患有動(dòng)脈粥樣硬化但無(wú)心肌梗死史(MI)患者的的雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，日常服用n-3脂肪酸5年不能減少心血管發(fā)病率和死亡率。

NEnglJMed

2013;368:1800-1808.

第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦的治療高膽固醇血癥的藥物第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物d增加降脂治療的證據(jù)是與單藥治療相比；e采用聯(lián)合治療預(yù)防心血管疾病的證據(jù)有限****第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南關(guān)于HDL-C的觀點(diǎn)既往臨床研究顯示，HDL-C升高可預(yù)測(cè)斑塊消退，即使LDL-C水平降至1.8mmol/L以下，低HDL-C仍與冠心病患者剩留風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但干預(yù)HDL-C是否進(jìn)一步降低CV風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)匱乏目前升高HDL-C的藥物療效有限可考慮應(yīng)用煙酸（IIa，A）；他?。?—10%）和貝特類（19—15%）升高HDL-C（IIb，B）第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)用降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平的能力均顯著增強(qiáng)肌病風(fēng)險(xiǎn)增加貝特類藥物最好在清晨服用，而他汀類藥物在夜間服用，以最小化峰劑量濃度。建議避免在他汀治療方案基礎(chǔ)上加用吉非貝齊。第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同臨床環(huán)境下血脂異常的管理兒童：治療兒童期血脂異常的主要方法為調(diào)整飲食；當(dāng)患有FH時(shí)，才考慮給予降脂藥物治療。女性：他汀類藥物推薦用于高危女性的CAD一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防；女性計(jì)劃懷孕、妊娠或哺乳期間不應(yīng)使用降脂藥物第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年血脂異?；颊叩闹委熗扑]第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者中血脂異常的治療推薦第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦在ACS和PCI患者中的降脂藥物伴有急性冠脈綜合征（ACS）的患者–推薦在ACS住院的第1-4天高劑量他汀治療–對(duì)于使用高劑量他汀存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(如老年人、肝損傷、腎損傷或與合用藥物具有潛在藥物相互作用)，應(yīng)考慮應(yīng)用較低劑量的他汀–在ACS后4-6周重新評(píng)估血脂，以確定血脂是否達(dá)標(biāo)和相關(guān)的安全性問(wèn)題，而他汀的劑量也相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整接受經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的患者–在即將PCI前應(yīng)考慮使用高劑量他汀強(qiáng)化治療，即使患者之前已接受了長(zhǎng)期的他汀治療第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天中-重度CKD（2-4期）患者降脂治療推薦?在腎衰患者（CKD5期，GFR<15mL/min/1.73m2）的血脂治療中，因?yàn)槟I臟排泄受限，必須使用低劑量的他汀類藥物；及經(jīng)腎臟排泄最少的他汀類藥物（阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他?。?。終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他慢性心力衰竭不推薦應(yīng)用他汀進(jìn)行降脂治療心臟瓣膜病不推薦采用降脂治療自身免疫性疾病不推薦預(yù)防性降脂治療第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行調(diào)脂藥物治療患者脂質(zhì)監(jiān)測(cè)的建議多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次脂質(zhì)測(cè)定？開始降脂藥物治療之前，應(yīng)至少進(jìn)行2次測(cè)定，間隔1～12周；除需立即采取藥物治療的狀況，如ACS。開始降脂治療后應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定一次患者的脂質(zhì)？開始或調(diào)整藥物治療后8（±4）周，直至達(dá)到目標(biāo)范圍。一旦患者達(dá)到目標(biāo)值或最佳膽固醇水平，應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定一次膽固醇或脂質(zhì)？每年一次。第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行調(diào)脂藥物治療患者酶類的監(jiān)測(cè)服用降脂藥物的患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間對(duì)肝酶（ALT）進(jìn)行一次常規(guī)檢查？治療前開始藥物治療后或增加藥物劑量后8周若肝酶＜3倍ULN，則此后每年進(jìn)行一次檢查若服用降脂藥物的患者肝酶升高若＜3倍ULN：繼續(xù)治療；4～6周內(nèi)復(fù)查肝酶若肝酶值升高至≥3倍ULN：停用他汀類藥物或降低劑量，4～6周內(nèi)復(fù)查肝酶；ALT恢復(fù)至正常水平后，可考慮謹(jǐn)慎地恢復(fù)用藥。第68頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天服用降脂藥物的患者應(yīng)