餐后高血糖的影響及其防治

餐后高血糖的影響及其防治WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IGR空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小時(shí)血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天空腹血糖與餐后血糖決定空腹血糖的主要因素肝臟胰島素敏感性肝臟葡萄糖輸出影響餐后血糖的主要因素早期胰島素分泌相胰升糖素分泌肌肉、肝臟和脂肪組織的胰島素敏感性肝糖輸出餐前血糖水平飲食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間胃腸消化吸收功能第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天餐后血糖餐后血糖－－進(jìn)餐10分鐘，隨著碳水化合物的吸收，血糖開始升高正常人,進(jìn)餐后0.5-1小時(shí)血糖達(dá)峰,＜140mg/dl，2－3小時(shí)回復(fù)至餐前水平。雖血糖已恢復(fù)，碳水化合物在餐后5－6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)被吸收2型糖尿病餐后胰島素分泌峰值延遲；胰升糖素不下降；肝糖產(chǎn)生及周圍組織糖利用異常，致餐后血糖持續(xù)升高，2小時(shí)仍明顯增高或達(dá)峰第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天OGTT試驗(yàn)后的血糖波動(dòng)2222型糖尿病第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天患者每日處于餐后狀態(tài)，吸收后狀態(tài)和空腹?fàn)顟B(tài)的時(shí)間早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–11餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天健康人與2型糖尿病

24小時(shí)血糖譜2型糖尿病正常人群時(shí)間(小時(shí))血漿葡萄糖第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天正常人和糖尿病患者

24小時(shí)血糖譜RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血漿葡萄糖濃度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600時(shí)間(小時(shí))餐時(shí)血糖峰值空腹高血糖正常第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之間的關(guān)系HbA1c反映2－3個(gè)月平均的血糖水平

HbA1c=餐后血糖+空腹血糖HbA1c不反映短期血糖波動(dòng)空腹和餐后血糖對HbA1c哪個(gè)更重要，研究結(jié)果不同：

FBG與HbA1c關(guān)系更密切*

Bonoraetal.,DiabetesCare24:2023PPG與HbA1c關(guān)系更密切**Avignonetal.,DiabetesCare20:1822-1826,1997Boumaetal.,DiabetesCare22:904-907,1999Vergesetal.,DiabetesMetab25(Suppl.7):22-25,1999Soonthornpunetal.,DiabetesResClinPract46:23-27,1999第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病不同的時(shí)間點(diǎn)血糖

與HbA1c(≥8.5%)的相關(guān)性血漿葡萄糖 敏感性特異性陽性預(yù)測值 早餐前 69 85 62 午餐前 65 86 63 午餐后2h 73 92 76

午餐后5h8590 76

AvignonAetal,DiabetesCare1997,20(12):822-1826第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

OGTT血糖 糖化 空腹 2h 血紅蛋白各種冠心病 31％ 45％ 40％主要冠心病 18％ 53％ 22％JacksonCAetal.DiabetesResarchandClinicalPractice1992;17:111-123口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和糖化血紅蛋白

與冠心病關(guān)系的比較第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的特征R.M.Bergenstal,InternationalDiabetesCenter葡萄糖與正常相比100200150300250350-10-5051015202530010020050150PPGFPG胰島素抵抗胰島素水平高胰島素血癥→

細(xì)胞功能減退Years糖尿病的危險(xiǎn)性

細(xì)胞功能受損250mg/dl(%)IGT第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胰腺

細(xì)胞

胰島素抵抗高血糖胰島細(xì)胞脫顆粒胰島素含量減少脂肪組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)減少

GLUT4下降脂肪分解增加血漿胰島素降低肝糖產(chǎn)生增加TNF水平升高

血漿FFA水平升高

2型糖尿病--胰島素抵抗與

細(xì)胞功能失調(diào)

受體+受體后缺陷2型糖尿?。菏荏w和受體后缺陷導(dǎo)致肌肉胰島素抵抗；肝糖輸出增加；胰島素分泌少；第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天餐后高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增高，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多；血管舒縮不平衡：血管收縮；舒血管的一氧化氮（NO）生成減少；縮血管的內(nèi)皮素增多；纖溶作用減弱，抗血栓形成能力減弱內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子ICAM-1上升，單核細(xì)胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁內(nèi)流入增加,加重動(dòng)脈粥樣硬化HallerH:DiabetMed,1997；CerielloA:DiabetMed,1998第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天餐后高血糖血管損害的細(xì)胞內(nèi)機(jī)制餐后高血糖細(xì)胞內(nèi)高糖蛋白激酶C（PKC）活性增強(qiáng)轉(zhuǎn)化生長因子β 血管內(nèi)皮生長因子 血管緊張素 內(nèi)皮素

TGFβ↑ VEGF↑AT↑NO↓心血管病變腎臟病變視網(wǎng)膜病變二酰甘油DAG，Ga2+內(nèi)皮細(xì)胞通透性↑ 血管收縮 系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)蛋白表達(dá)增強(qiáng)第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天高血糖對血管內(nèi)皮的影響Meal高血糖高脂血癥AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43–S49氧化應(yīng)激不穩(wěn)定糖聚蛋白激酶C的活力血管壁損害過程動(dòng)脈硬化癥第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天UKPDS血糖與并發(fā)癥任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓21%(相對危險(xiǎn)度)微血管病變終點(diǎn)↓37%糖尿病相關(guān)死亡↓21%所有原因死亡↓14%心肌梗塞↓14%卒中↓12%周圍血管病變↓43%心衰↓16%P均<0·05相對危險(xiǎn)度以HbA1c<6%為1，HbA1c每下降1%的下降值。卒中及心衰在血壓及并發(fā)癥的研究中下降更明顯.第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天降低HbA1c能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029風(fēng)險(xiǎn)的降低[%]**Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.任何糖尿病相關(guān)結(jié)局微血管病變心肌梗塞視網(wǎng)膜病變12年的蛋白尿-12-25-16-21-34第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天UKPDS(35)心梗及微血管病變發(fā)生率與HbA1c濃度806040200校正后的

發(fā)病率

每1000人年[%]567891011心肌梗塞微血管病變注:UKPDS，英國前瞻性糖尿病研究HbA1c

[%]StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天TheDECODEStudy:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DECODE研究歐洲13個(gè)中心，前瞻性研究25,364名受試者入選時(shí)不了解葡萄糖耐量情況1,275名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪20年(平均7.3年)男性132,785個(gè)患者年

女性48,900個(gè)患者年DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DECODE研究：各種原因的

死亡率與血糖關(guān)系A(chǔ)djustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking <6.1 6.1–6.9 37.0311.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)餐后2小時(shí)血糖

(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率(%)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DECODE研究：空腹血糖

與死亡危險(xiǎn)

死亡率

FPG

7.0mmol/l

FPG

7.0mmol/l經(jīng)餐后2小時(shí)血糖校準(zhǔn)-

心血管疾病

1.48(1.15-1.91)

1.21(0.88-1.65)

冠心病

1.43(1.02-2.02)

1.09(0.71-1.67)

中風(fēng)

1.93(1.17-3.18)

1.65(0.88-3.08)

所有原因-

1.65(1.43-2.19)

1.21(1.01-1.44)

*RelativetoFPG￡6.0mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DECODE研究：餐后2小時(shí)

血糖與死亡危險(xiǎn)餐后2小時(shí)血糖

11.1mmol/l餐后2小時(shí)血糖

11.1mmol/l1.55(1.20-2.01)1.40(1.01-1.92)1.64(1.18-2.28)1.56(1.03-2.36)1.74(1.01-2.99)1.29(0.66-2.54)1.92(1.66-2.22)1.73(1.45-2.06)*Relativeto2-hourglucose<7.8mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking死亡率經(jīng)空腹血糖校準(zhǔn)心血管疾病冠心病中風(fēng)所有原因第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DECODE研究結(jié)果

餐后2小時(shí)血糖可預(yù)測心血管死亡率若餐后2小時(shí)血糖降低2mmol/L：當(dāng)餐后血糖＞11.1mmol/L時(shí)，可預(yù)防28.8%的死亡率當(dāng)餐后血糖＞7.8mmol/L時(shí)，可預(yù)防20.5%的死亡率無癥狀性高血糖的篩查，可預(yù)測早亡Lancet,August1999;354:617-621第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DiabetesInterventionStudy(DIS)

研究目的：評估餐后血糖與心血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究方法：德國16家醫(yī)學(xué)中心入選1139例患者（男635例；女504例）年齡30~55歲隨訪11年研究結(jié)果餐后高血糖是心肌梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素

餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天DISStudy:餐后血糖與

心肌梗塞發(fā)病率、死亡率的關(guān)系第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天KUMAMOTO研究

微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨2型糖尿病HbA1c的降低而下降減少至

9.4%惡化率

(每100人年)HbA1c傳統(tǒng)強(qiáng)化1614121086420視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)567891011HbA1c減少至

7.1%腎病風(fēng)險(xiǎn)JhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-17第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天Ohkuboetal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.2型糖尿病Kumamoto研究控制血糖將減少并發(fā)癥的發(fā)生心血管，腦血管及周圍血管視網(wǎng)膜病變腎病變微白蛋白-54危險(xiǎn)性%0-20-40-60-80-65-70-57HbA1c9.4-7.1%(-2·3%)第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天糖耐量異常進(jìn)行性增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn):巴黎隨訪10年的前瞻性研究結(jié)果(6,055)(690)(158)(135)G<140mg/dLIGT543210冠心病死亡率(發(fā)病率/1000)P<0.001注:G，血糖；IGT，糖耐量異常已診斷糖尿病新診斷糖尿病G≥200mg/dLEschwège,etal.HormMetabRes1985;15(suppl):41-46第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天*：P<0.05**:P<0.01與對照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-5160123對照IGT糖尿病CHD的危險(xiǎn)性調(diào)整年齡和性別影響后調(diào)整血壓BMI和異常心電圖等因素后IGT/糖尿病患者/正常人心血管發(fā)病的危險(xiǎn)性*****第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天IGT是心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素，而IFG不是

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(與NGT比較）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(與NFG）比較觀察時(shí)間（年）觀察時(shí)間（年）對象為40歲以上的居民2651名

TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天糖尿病干預(yù)研究:心肌梗死的發(fā)病率和死亡率P=NSP<0.054.4-6.1≤7.8>7.84.4-8.0≤10.0>10.0空腹血(mmol/l)每1000的比例餐后血(mmol/l)每1000的比例30015003001500HanefeldM.Diabetologia1996;39:1577-83.死亡率心肌梗塞第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天高血糖與心血管病

（202項(xiàng)研究薈萃分析）

FU12.4年；CVE3707個(gè)/95783例1.02.62.30.01.02.03.04.04.26.17.8

FBGPBGMarkkuLDiabetes1999.48:937第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天餐后血糖與心血管并發(fā)癥餐后２小時(shí)血糖是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素DECODE,19991餐后2小時(shí)血糖增高，死亡率加倍PacificandIndianOcean,19992餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān)

DiabetesinterventionStudy,19963餐后２小時(shí)血糖升高使老年致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍TheRancho-BernardoStudy,199841.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-6212.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-10543.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天老年人糖代謝異常與冠心病60歲以上n=2239

基線時(shí)：

NGTN=1521CHD(N=868)57.1%MI(N=68)4.4%IGT279(188)67.4%(21)7.5%DM439(308)70.2%(49)11.2%

隨防6年結(jié)果---CHD危險(xiǎn)與AGE,HTN,DM,IGT正相關(guān).

ChinesePLAGeneralHospital第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天餐后高血糖(PPH)常見

N=218DM240-74yr全部未用insulin,PPH定義為OGTT2hPPG≥11.1mmol/lPPH-74%;HbA1c＞7,PPH-99%;HbA1c＜7,PPH-39%;其中應(yīng)用磺脲藥者(n=134)HbA1c＞7,PPH-99%HbA1c＜7,PPH-63%Diabetescare2001;24:1734-8第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天老年單一負(fù)荷后高血糖（IPH）的重要性

RanchoBernardoStudyIPH對老年女性影響最大老年女性IPH心血管死亡率增加2.6倍老年女性IPH缺血性心臟病死亡率增加3倍第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天妊娠期糖尿病以控制空腹及餐后血糖為目標(biāo)對HbA1c的影響胰島素治療前后HbA1c變化(%)

以控制餐前血糖以控制餐后血糖 為目標(biāo) 為目標(biāo)-0.6±1.6-3.0±2.2

p<0.001

deVecianaetal.NEngJMed1995;333:1237-1241第40頁,共44頁，202