高?；颊邚?qiáng)化降脂

高危患者強(qiáng)化降脂降脂治療指南舊和新NCEPATPIIINCEP2004Report心臟保護(hù)研究（HPS）第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床研究推動(dòng)NCEP

指南的進(jìn)展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基心臟研究CLAS(angio)血管造影試驗(yàn)(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)薈萃分析(Holme,Rossouw)4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心病：LDL-C

2.6mmol/L冠心病和冠心病等危癥：LDL-C<2.6mmol/LHPS,ASCOTPROSPERALLHATPROVE-IT

2004ATPIII新報(bào)告非常高危LDL-C<70mg/L第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATPIII建議:

首要目標(biāo):降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點(diǎn)對(duì)象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATPIII:循證醫(yī)學(xué)報(bào)告流行病學(xué)證據(jù)臨床試驗(yàn)他汀之前的試驗(yàn)(薈萃分析):ATPII小規(guī)模他汀類(lèi)藥物試驗(yàn)

(薈萃分析)大規(guī)模他汀類(lèi)藥物試驗(yàn)ATPIIILDL-C:降脂治療的首要目標(biāo)

第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATPIII危險(xiǎn)分類(lèi)高危中等高危中等危險(xiǎn)低危冠心病,周?chē)芗膊?頸動(dòng)脈疾病,糖尿病,

2+危險(xiǎn)因素

(10年患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)>20%)LDL-C目標(biāo)值

<2.6mmol/L2+危險(xiǎn)因素

(10年患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)10–20%)LDL-C目標(biāo)值

<3.4mmol/L2+危險(xiǎn)因素

(10年患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)<10%)LDL-C目標(biāo)值

<3.4mmol/L0–1危險(xiǎn)因素LDL-C目標(biāo)值

<4.1mmol/L第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATPIII公布后發(fā)表的臨床試驗(yàn)HPS：心臟保護(hù)研究(辛伐他汀40mg)PROSPER：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究(普伐他汀40mg)ALLHAT-LLT：抗高血壓及降脂治療預(yù)防心肌梗死研究—降脂研究(普伐他汀40mg)ASCOT-LLA：盎格魯－斯堪地納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)—降脂分支(阿托伐他汀10mg)PROVEIT：

普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估和感染(普伐他汀40mgvs.阿托伐他汀80mg)第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心臟保護(hù)研究（HPS）

對(duì)ATPIII新報(bào)告的主要貢獻(xiàn)?第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟保護(hù)研究（HPS）:設(shè)計(jì)20,536英國(guó)成年人(40–80歲)高危患者:冠心病,周?chē)芗膊?糖尿病,高血壓不同的基線(xiàn)LDL-C水平治療方案:辛伐他汀40mgvs.安慰劑(包括維生素的分支試驗(yàn))平均隨訪5年HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPS病人特點(diǎn)及ATPIII

CHD和CHD等危癥

ATPIIIfinalreport:HPS病人ATPIIICHD和CHD等危癥心?；蚱渌谛牟?/p>

非冠狀動(dòng)脈的阻塞性動(dòng)脈疾病糖尿病接受治療的高血壓冠心病

非冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病10年危險(xiǎn)評(píng)估>20%第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPS病人和ATPIII中CHD及CHD等危癥病人

具有相似CHD的危險(xiǎn)性

基于CHD死亡或非致死性心梗

ATPIIIfinalreport:HPS5年危險(xiǎn)ATPIIICHD和CHD等危癥10年危險(xiǎn)

所有病人25%LDL-C13027%LDL-C100-12925%LDL-C<10021%急性心梗25%血管重建25-30%穩(wěn)定性心絞痛20%不穩(wěn)定性心絞痛20-26%PAD20-29%CVA14-20%糖尿病15-25%10年危險(xiǎn)評(píng)估>20第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟保護(hù)研究（HPS）:

結(jié)果總死亡率降低13%主要血管事件下降24%主要冠脈事件下降27%卒中下降25%血管重建術(shù)下降24%HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPS:不同基線(xiàn)LDL-C水平的主要血管事件下降%相對(duì)危險(xiǎn)降低LDL-C

<2.6LDL-C

2.6–3.4LDL-C

>3.4-22%-30%-22%mmol/L第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天基線(xiàn)水平LDL-C

<2.6mmol/L

2.6<3.4

3.4

所有患者風(fēng)險(xiǎn)降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風(fēng)險(xiǎn)比值及95%CIHSP--基線(xiàn)LDL-C<2.6mmol/L也能從進(jìn)一步的降脂治療中獲益

辛伐他汀 安慰劑

更好 更好第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS研究首次證實(shí)對(duì)老年人（>70歲）

的益處

辛伐他汀對(duì)大血管事件的影響基線(xiàn)特征年齡組(歲)

<65

65<70

70性別

男

女所有患者降低風(fēng)險(xiǎn)24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI

辛伐他汀 安慰劑 更好 更好第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟保護(hù)研究（HPS）:

主要發(fā)現(xiàn)辛伐他汀40mg治療降低所有LDL-C水平患者的危險(xiǎn)性降低LDL-C<2.6mmol/L患者的危險(xiǎn)性老年患者獲益糖尿病患者獲益HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂水平為目標(biāo)易損病人為目標(biāo)

HPS對(duì)降脂治療觀念的影響人群中篩選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開(kāi)始調(diào)整目標(biāo)是正常水平有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ)

心血管高危人群血脂基線(xiàn)低者也能獲益從臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開(kāi)始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)作為基礎(chǔ)第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天辛伐他汀對(duì)ATPIII新報(bào)告中定義的極高?；颊呓抵繕?biāo)確定的影響如何？第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.00.90.80.70.60.50沒(méi)有

CHD事件的比率隨機(jī)分組后的年份0123456AdaptedfromPy?r?l?etal.DiabetesCare1997;20:614-620.糖尿病,辛伐他汀

糖尿病,安慰劑非糖尿病,辛伐他汀

非糖尿病,安慰劑P=0.002P=0.00014S：辛伐他汀20-40mg顯著降低伴或不伴糖尿病患者的主要冠脈事件(n=202)第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天0共24個(gè)月

120hrA-Z研究：再次肯定辛伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)

急性冠脈綜合征的益處

Z期研究設(shè)計(jì)4497穩(wěn)定的NSTE和STE患者P4

mo辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40mg/dx1個(gè)月然后80mg/d40mg1月

0月4月

延遲的保守治療早期強(qiáng)化治療隨機(jī)分組22322265穩(wěn)定平均時(shí)間=84hr第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATOZ：辛伐他汀20mg、40mg、80mg

都能顯著降低LDL-C的水平deLemosJA,BlazingMA,WiviottSD,etalJAMA.2004;292:1307-1316.第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天A-Z研究：再次肯定辛伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)

急性冠脈綜合征的益處

主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低11%

014812162024隨機(jī)分組后月份05101520KM比率(%)安慰劑/辛伐他汀20比率=16.7%辛伐他汀40/80比率=14.4%m733p180PrimKM1dsAug.17,2004HR0.89p值=0.14CI0.76–1.04652主要事件第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天死亡或主要心血管事件,%2063

2099風(fēng)險(xiǎn)因子

普伐他汀

阿托伐他汀036912151821242730隨訪月份1688

17361536

15911423

1485810

842138

13340mgofpravastatin80mgofatorvastatinPROVE-IT:對(duì)急性冠脈綜合征患者

強(qiáng)化他汀治療減少死亡和主要心血管事件CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.Copyright?2004MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低16%第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天修改的ATPIIILDL-C目標(biāo)值和治療切點(diǎn)GrundySMetal.Circulation2004;110:227-239.風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：HD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：70mg/dL)100mg/dL100mg/dL(<100mg/dL;可考慮藥物治療)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;可考慮藥物治療)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可考慮藥物治療)第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊叽_診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天NEnglJMed,2005LDL-C≥70mg/dlLDL-C<70mg/dl隨訪時(shí)間（年）心梗再發(fā)或因冠狀動(dòng)脈疾病死亡的累計(jì)發(fā)生率

第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

LDL-C和冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間

存在何種關(guān)系？第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天LDL-C和冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在的關(guān)系

(2001)冠心病風(fēng)險(xiǎn)2.6LDL-C(mmol/L)閾值:

沒(méi)有必要降得太低

直線(xiàn):越低越好曲線(xiàn):

越低越好,效益遞減01第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天LDL-C和CHD風(fēng)險(xiǎn)之間曲線(xiàn)（對(duì)數(shù)線(xiàn)性）關(guān)系的證據(jù)(2001)冠心病風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)或?qū)?shù)線(xiàn)性2.6LDL-C(mmol/L)?臨床試驗(yàn)流形病學(xué)第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟保護(hù)研究HPS(5年試驗(yàn))冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值2.6LDL-C(mmol/L)辛伐他汀

40mg1.6心血管事件減少26%心血管事件減少22%辛伐他汀

40mgHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天PROVEIT–TIMI22

(2年試驗(yàn))冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值2.6LDL-CLevel1.6普伐他汀

40mg心血管事件減少16%阿托伐他汀

80mgCannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用降低LDL藥物冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值LDL-C(mmol/L)3.42.6HPS,PROVEIT支持所有主要的他汀類(lèi)試驗(yàn)均支持普伐他汀試驗(yàn)不支持;HPS支持第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危患者LDL-C應(yīng)降至什么水平?LDL-C(mmol/L)TNT?

IDEAL?

SEARCH?所有主要他汀類(lèi)試驗(yàn)均支持普伐他汀試驗(yàn)不支持;HPS試驗(yàn)支持冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值3.42.61.8第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低膽固醇減少CHD風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防安慰劑組二級(jí)預(yù)防安慰劑組507011013015017019090210CHD事件的患者LDL-C(mg/dl)CARE-Rx4S-RxLIPID-PL4S-PLCARE-PLLIPID-RxAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-PLAFCAPS-PL2520151050二級(jí)預(yù)防治療組一級(jí)預(yù)防治療組HPS-RxHPS-PL二級(jí)和一級(jí)預(yù)防治療組二級(jí)和一級(jí)預(yù)防安慰劑組PROVE-ITA80PROVE-ITP40第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天“越低越好”冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)數(shù)值)3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mmol/L)1.01.82.63.44.15.001GrundySMetal.Circulation2004;110:227–239.第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體LDL-C最低生理需要量是多少？10大世界醫(yī)學(xué)急需解決的難題之一！(2003)第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天人類(lèi)與動(dòng)物基礎(chǔ)LDL-C值種類(lèi) mmol/l mg/dl人類(lèi) 2.33 90大鼠 0.52 20小白鼠 0.62 24豚鼠 0.73 28兔 0.65 25狗 0.34 13羊 0.62 24豬 1.35 52猴 1.08 42猩猩 1.19 46第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2003年Nature上發(fā)表的文章美國(guó)已成功培養(yǎng)出一株無(wú)膽固醇鼠除體形瘦小外，生存基礎(chǔ)正常真正的科學(xué)意義？可能有助于探索膽固醇的最低生理需要量？第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天低LDL-C水平耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL足夠滿(mǎn)足生理需要。LDL-C<80mg/dL的動(dòng)物一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度為30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血癥者整個(gè)生命期間的LDL-C都非常低，但卻能長(zhǎng)壽。第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)測(cè)人體LDL-C的最佳值1.4mmol/L(50mg/dl)動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)性疾病明顯減少完全滿(mǎn)足人體生理需要O’KeefeJH,etal.JAmCollCardiol2004;43:2142-2146第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)到更低LDL-C水平的局限性更低LDL-C水平可能帶來(lái)的危險(xiǎn)(不太可能)高藥物劑量的副作用(仍在研究中)高LDL-C基線(xiàn)水平(>4.0mmol/L)藥物降脂的最大程度:約50%第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天“LDL-C越低越好”的真正含義LDL-C降得低些，臨床獲益則大些。LDL-C<2.6mmol/L者也應(yīng)降低30%-40%。許多高?；颊叩腖DL-C沒(méi)有獲得應(yīng)有幅度的降低。第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001ATPIII制定LDL-C<2.6mmol/L的依據(jù)流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)證據(jù)一致支持將LDL-C至少降到2.6mmol/L(2001)尚無(wú)臨床試驗(yàn)證明達(dá)到極低的LDL-C水平可以獲益標(biāo)準(zhǔn)他汀類(lèi)藥物治療劑量的實(shí)際目標(biāo)使用高劑量他汀類(lèi)藥物的安全性尚未在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中被證明第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天新的治療目標(biāo):

LDL-C<1.8mmol/L的依據(jù)HPS結(jié)果PROVEIT結(jié)果關(guān)于更低水平的LDL-C目標(biāo)值尚未定論TNT（達(dá)到新的靶標(biāo)?）IDEAL（強(qiáng)化降脂進(jìn)一步減少事件）SEARCH（額外降低膽固醇和同型半胱氨酸療效研究）第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)高危患者治療新的建議ATPIIILDL-C目標(biāo):<100mg/dL極高危:選擇的靶標(biāo)<70mg/dLLDL-C100mg/dL,開(kāi)始降LDL藥物治療，同時(shí)改變生活方式LDL-C<100mg/dL,可選擇降LDL藥物治療高TG/低HDL-C,考慮貝特類(lèi)或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)前全球降脂趨向：針對(duì)高危人群首選他汀類(lèi)藥物L(fēng)DL-C越低越好第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用降LDL藥物治療高危或中等高?；颊邥r(shí)，其治療強(qiáng)度應(yīng)該要達(dá)到足以能將LDL-C水平降低30%–40%.臨床應(yīng)用建議第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類(lèi)藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達(dá)到使LDL-C下降達(dá)40%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2003年4月

FDA批準(zhǔn)：

辛伐他汀40mg作為冠心病、糖尿病等冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝浚o(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何）第49頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天辛伐他汀40mg：

全面針對(duì)各主要血脂參數(shù)

LDL-C下降達(dá)-48%*1HDL-C上升達(dá)+13%2,3TG下降達(dá)-32%4每10人中9人達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平#*在心臟保護(hù)研究中的4-6周的隨機(jī)分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達(dá)48%或更多#