第9、10章 健康評(píng)估課件

全國(guó)高等醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材

健康評(píng)估供高職高專護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等相關(guān)專業(yè)使用

主編：王紹鋒陸一春副主編：郭麗光劉海燕第9、10章_健康評(píng)估目錄第1章緒論第2章問(wèn)診第3章體格檢查

第4章心電圖檢查第5章影像學(xué)檢查第6章常用實(shí)驗(yàn)室檢查第7章心理及社會(huì)評(píng)估第8章功能性健康型態(tài)評(píng)估第9章護(hù)理診斷

第10章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

第9、10章_健康評(píng)估第九章護(hù)理診斷

nursingdiagnosis

第9、10章_健康評(píng)估內(nèi)容第一節(jié)護(hù)理診斷的概念第二節(jié)護(hù)理診斷的分類第三節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成第四節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式第五節(jié)合作性問(wèn)題第六節(jié)診斷性思維與步驟第章護(hù)理診斷9第9、10章_健康評(píng)估第一節(jié)護(hù)理診斷的概念案例9－1：男性，65歲。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急，口唇發(fā)紺。吸煙史30余年。體檢：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診兩肺散在干濕啰音。心率110次／分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫（—）。血WBC12×109/L，中性粒細(xì)胞0.85。醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護(hù)理診斷：（1）氣體交換功能受損：肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（2）體溫過(guò)高：與支氣管、肺部感染有關(guān)。（3）清理呼吸道無(wú)效：與痰量粘稠不易咳出有關(guān)。（4）知識(shí)缺乏：缺乏慢性支氣管炎的防治知識(shí)。

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估第一節(jié)護(hù)理診斷的概念問(wèn)題思考：

通過(guò)分析該病例說(shuō)明醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的不同點(diǎn)。

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估一、護(hù)理診斷的發(fā)展50年代：出現(xiàn)護(hù)理診斷一詞

73年：成立全美護(hù)理理診斷分類小組

82年：北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）成立

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation第9、10章_健康評(píng)估NANDA1996年將護(hù)理診斷定義為：護(hù)士做出的臨床判斷對(duì)護(hù)理對(duì)象的反應(yīng)做判斷第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91二、護(hù)理診斷的定義個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)第9、10章_健康評(píng)估三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別診斷的側(cè)重點(diǎn)診斷者診斷對(duì)象服務(wù)手段醫(yī)療診斷健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)醫(yī)師個(gè)體醫(yī)療護(hù)理診斷健康問(wèn)題的反應(yīng)護(hù)士個(gè)體、家庭、社區(qū)護(hù)理第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估案例9－1護(hù)理分析：（1）診斷的側(cè)重點(diǎn)不同：該病例的醫(yī)療診斷為病理解剖診斷及分期診斷，指出病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)的改變及疾病的分期。而氣體交換功能受損等護(hù)理診斷側(cè)重于疾病給病人帶來(lái)的反應(yīng)。三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估案例9－1護(hù)理分析：（2）診斷的數(shù)量和穩(wěn)定性不同：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的診斷在整個(gè)住院過(guò)程中不會(huì)發(fā)生改變，而護(hù)理診斷數(shù)量較多并可隨病情變化發(fā)生改變。如病人通過(guò)治療，二天后體溫恢復(fù)正常，則體溫增高的護(hù)理診斷就不存在了。三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估案例9－1護(hù)理分析：（3）服務(wù)手段不同：醫(yī)生主要采用抗炎、吸氧、改善通氣等措施來(lái)治療，而護(hù)士則采用做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、讓病人取半臥位、保持適宜的病室環(huán)境、物理降溫、翻身拍背、遵醫(yī)囑給氧、防病知識(shí)宣教等措施來(lái)解決病人的健康問(wèn)題。三、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的概念91第9、10章_健康評(píng)估案例9－2：王女士因“頻繁腹瀉3天”入院，護(hù)理體檢：體溫36.7℃脈搏105次/分呼吸20次/分血壓120/80mmHg。意識(shí)清醒，面色蒼白，皮膚彈性差，指端發(fā)冷。護(hù)士通過(guò)評(píng)估分析資料，得出“體液不足：與急性腹瀉致體液丟失有關(guān)”。問(wèn)題思考：①這一護(hù)理診斷屬于哪一類型？②其相關(guān)因素屬于哪個(gè)方面？③該護(hù)理診斷屬于哪類功能性健康型態(tài)？第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估第二節(jié)護(hù)理診斷的分類一、字母順序排列法二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）制定的以“人的9個(gè)反應(yīng)形態(tài)”的護(hù)理診斷分類法三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）戈登（Gordon)的11種功能性健康形態(tài)四、多軸系健康型態(tài)分類

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估二、NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)1、交換（Exchanging）:相互的施與受2、溝通(Communicating):傳遞思想、情感和信息3、關(guān)系(Relating):建立相互聯(lián)系（人際、社會(huì)）4、價(jià)值(Valuing):相關(guān)的價(jià)值賦予第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估二、NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)5、選擇(Choosing):各種可能性的選擇6、移動(dòng)(Moving):進(jìn)行、停止活動(dòng)等7、感知(Perceiving):接受信息8、知識(shí)(Knowing):信息的理解9、感覺(jué)(Feeling):信息的主觀認(rèn)知第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）1、健康感知—健康管理型態(tài)如：成長(zhǎng)發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險(xiǎn)2、營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)如：有體溫改變的危險(xiǎn)、體溫過(guò)低、體溫過(guò)高、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效、體液不足、體液過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）3、排泄型態(tài)如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等4、活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)如：活動(dòng)無(wú)耐力、有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)、疲乏、心輸出量減少、娛樂(lè)活動(dòng)缺乏等5、睡眠—休息型態(tài)如：睡眠型態(tài)紊亂第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）6、認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)如：疼痛、慢性疼痛、急性意識(shí)障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等7、自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)如：焦慮、恐懼、絕望、無(wú)能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等8、角色—關(guān)系型態(tài)

如：語(yǔ)言溝通障礙、家庭作用改變、預(yù)感性悲哀、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)等第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）9、性—生殖型態(tài)如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變10、應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)如：照顧者角色困難、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效、調(diào)節(jié)障礙、無(wú)效性否認(rèn)、家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效等11、價(jià)值—信念型態(tài)如：精神困擾、潛在的精神健康增強(qiáng)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的分類92第9、10章_健康評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93一、名稱二、定義三、診斷依據(jù)四、相關(guān)因素第9、10章_健康評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成

第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素現(xiàn)存的﹢﹢﹢﹢有危險(xiǎn)的﹢﹢危險(xiǎn)因素健康的﹢﹢可能的﹢﹢懷疑因素綜合的﹢﹢第9、10章_健康評(píng)估一、名稱第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93有關(guān)被評(píng)估者對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。分類：現(xiàn)存的如：體溫過(guò)高有---危險(xiǎn)的如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)健康的如：母乳喂養(yǎng)有效第9、10章_健康評(píng)估二、定義第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別舉例：壓迫性尿失禁個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)第9、10章_健康評(píng)估三、診斷依據(jù)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93指護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素類型：必要依據(jù)必須具備主要依據(jù)

80%-100%具備次要依據(jù)

50%-70%具備第9、10章_健康評(píng)估三、診斷依據(jù)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93舉例：腹瀉主要依據(jù)：1．排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上（必要依據(jù)）；2．腹部疼痛。次要依據(jù)：1．食欲下降；2．惡心、腹部不適；3．體重下降。第9、10章_健康評(píng)估四、相關(guān)因素第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的健康的有---危險(xiǎn)的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素第9、10章_健康評(píng)估四、相關(guān)因素第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93來(lái)自于：1、疾病發(fā)面體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)2、心理方面活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)3、與治療有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)4、情境方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)5、成熟發(fā)展便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)第9、10章_健康評(píng)估案例9－2護(hù)理分析：1.護(hù)理診斷類型：現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.其相關(guān)因素：屬于病理生理學(xué)因素3.該護(hù)理診斷的功能性健康型態(tài)屬于：排泄型態(tài)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的構(gòu)成93第9、10章_健康評(píng)估第四節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式案例9－3：李先生，75歲。慢支肺氣腫病史30年，近一周來(lái)受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘，護(hù)理體檢:體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸28次/分血壓140/90mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面頰發(fā)紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。問(wèn)題思考：①該病人首選的護(hù)理診斷是什么？②用PES公式陳述該項(xiàng)診斷第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94第9、10章_健康評(píng)估第四節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94三部分陳述法二部分陳述法一部分陳述法第9、10章_健康評(píng)估一、三部分陳述法第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷舉例：體溫過(guò)高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)第9、10章_健康評(píng)估一、二部分陳述法第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94PE公式用于“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷舉例：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)第9、10章_健康評(píng)估一、一部分陳述法第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94P公式用于“健康的”護(hù)理診斷舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健康增強(qiáng)第9、10章_健康評(píng)估一、一部分陳述法第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94P公式用于“健康的”護(hù)理診斷舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健康增強(qiáng)第9、10章_健康評(píng)估四、陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94規(guī)范使用護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素的陳述1、與……有關(guān)2、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護(hù)理措施3、禁用醫(yī)療診斷知識(shí)缺乏缺乏……方面的知識(shí)第9、10章_健康評(píng)估第章護(hù)理診斷第節(jié)護(hù)理診斷的陳述方式94案例9－3護(hù)理分析：1.首選的護(hù)理診斷為：氣體交換受損2.PES公式描述為：氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸28次/分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關(guān)。第9、10章_健康評(píng)估護(hù)士需要解決的問(wèn)題護(hù)士直接采取措施就可以解決的問(wèn)題與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的問(wèn)題，護(hù)士主要承擔(dān)監(jiān)測(cè)職責(zé)護(hù)理診斷合作性問(wèn)題護(hù)理診斷第章護(hù)理診斷第節(jié)合作性問(wèn)題95第9、10章_健康評(píng)估第五節(jié)合作性問(wèn)題

collaborativeproblems第章護(hù)理診斷第節(jié)合作性問(wèn)題95一、概念一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題第9、10章_健康評(píng)估一、概念第章護(hù)理診斷第節(jié)合作性問(wèn)題95并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題：舉例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

————護(hù)士可解決————屬于護(hù)理診斷第9、10章_健康評(píng)估二、合作性問(wèn)題的陳述方式第章護(hù)理診斷第節(jié)合作性問(wèn)題951、潛在并發(fā)癥：×××

如：潛在并發(fā)癥：出血2、也可簡(jiǎn)寫(xiě)為：

PC：×××

如:PC：電解質(zhì)紊亂第9、10章_健康評(píng)估第章護(hù)理診斷第節(jié)合作性問(wèn)題95

護(hù)理診斷合作性問(wèn)題

決策者護(hù)士護(hù)士與其他人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式以冠心病為例胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理能獨(dú)立解決的

護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)第9、10章_健康評(píng)估第六節(jié)診斷性思維與步驟第章護(hù)理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題：舉例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

————護(hù)士可解決————屬于護(hù)理診斷第9、10章_健康評(píng)估第六節(jié)診斷性思維與步驟收集資料目前和既往的資料整理資料核實(shí)資料按需要進(jìn)行分類整理分析資料形成診斷排序護(hù)理診斷與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對(duì)有疑問(wèn)的資料核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問(wèn)題確定相關(guān)因素第章護(hù)理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96第9、10章_健康評(píng)估優(yōu)先順序問(wèn)題陳述實(shí)例首優(yōu)問(wèn)題直接威脅生命、需要立即采取行動(dòng)去解決的問(wèn)題呼吸道阻塞、出血、心跳停止中優(yōu)問(wèn)題雖不直接威脅生命，但可導(dǎo)致身心上的不健康或情緒上的變化的問(wèn)題長(zhǎng)期臥床，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、情緒低落等次優(yōu)問(wèn)題不屬此次發(fā)病所反應(yīng)的問(wèn)題?；蚴莻€(gè)人在調(diào)適及生活改變時(shí)所碰到的問(wèn)題如經(jīng)濟(jì)問(wèn)題第9、10章_健康評(píng)估排序時(shí)的注意事項(xiàng)第章護(hù)理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96按Maslow需要層次論排序排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的 疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/

潛在并發(fā)癥：室顫第9、10章_健康評(píng)估排序時(shí)的注意事項(xiàng)第章護(hù)理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96目前未出現(xiàn)的問(wèn)題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，主要精力放在首優(yōu)問(wèn)題上第9、10章_健康評(píng)估第十章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

第9、10章_健康評(píng)估內(nèi)容第一節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第二節(jié)護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)10第9、10章_健康評(píng)估護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對(duì)象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等的系統(tǒng)記錄。1、是護(hù)理人員為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)。2、為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)10第9、10章_健康評(píng)估第一節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、內(nèi)容要全面真實(shí)。2、書(shū)寫(xiě)規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語(yǔ)。3、按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)：按本醫(yī)院格式及時(shí)書(shū)寫(xiě)。4、書(shū)寫(xiě)要清晰、工整，各種記錄有日期、時(shí)間、簽名以示負(fù)責(zé)。第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求101第9、10章_健康評(píng)估第二節(jié)護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容目前我國(guó)護(hù)理病歷主要用于臨床住院病人內(nèi)容包括：

一、護(hù)理病歷首頁(yè)二、護(hù)理計(jì)劃單三、護(hù)理記錄四、健康教育計(jì)劃第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102第9、10章_健康評(píng)估一、護(hù)理病歷首頁(yè)第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102是病人入院后首次進(jìn)行系統(tǒng)的健康評(píng)估記錄內(nèi)容：一般資料健康史身體評(píng)估輔助檢查結(jié)果醫(yī)療診斷等格式：填寫(xiě)式、表格式、混合式，其中以混合式最常用第9、10章_健康評(píng)估二、護(hù)理計(jì)劃單第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)2010-1-12清理呼吸道無(wú)效：與入量不足、痰液粘稠有關(guān)自述口渴，濃痰，不易咳出，尿量減少1.1日內(nèi)口渴消失2.2~3日內(nèi)痰液變稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真確進(jìn)行胸部叩擊1.觀察病人出入量、咳痰情況2.環(huán)境：室溫18~22℃

濕度50％~60％3.體位：幫助病人采取舒適的體位。4.多飲水，1500ml/日5.按醫(yī)囑進(jìn)行感染、霧化吸入等治療。6.教會(huì)家人為病人正確實(shí)施胸部叩擊。1.解決R2.進(jìn)步I3.不變U4.惡化W舉例：第9、10章_健康評(píng)估二、護(hù)理計(jì)劃單第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102舉例：患者護(hù)理診斷項(xiàng)目表科別心內(nèi)科床號(hào)13姓名張廣云住院號(hào)

123876日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)簽名日期時(shí)間解決好轉(zhuǎn)未解決惡化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)疼痛緩解2009.4.27√

張萍

2.潛在并發(fā)癥：心律失常無(wú)心律失常發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當(dāng)2009.4.28√

張萍

3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭無(wú)心里衰竭發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當(dāng)2009.4.28√

張萍2009.4.24.9am7.便秘：與活動(dòng)減少、飲食中缺乏粗纖維、體位改變等有關(guān)病人學(xué)會(huì)運(yùn)用緩解便秘的方法；出現(xiàn)規(guī)律排便2009.4.25

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張萍第9、10章_健康評(píng)估三、護(hù)理記錄第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102是指護(hù)理對(duì)象在整個(gè)住院期間的健康狀況及護(hù)理過(guò)程的全面記錄包括：患者的主觀感受身體評(píng)估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果主要護(hù)理診斷實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果1．一般患者護(hù)理記錄2．危重患者護(hù)理記錄3．手術(shù)護(hù)理記錄第9、10章_健康評(píng)估三、護(hù)理記錄第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求102類型：1．一般患者護(hù)理記錄2．危重患者護(hù)理記錄3．手術(shù)護(hù)理記錄第9、10章_健康評(píng)估三、護(hù)理記錄第章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第節(jié)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本