低氧血癥問題探討及處理對策

低氧血癥

2021/3/29星期一1一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足，動脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：80～100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同，對機體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2021/3/29星期一2二、引起低氧血癥的常見原因2021/3/29星期一31、吸入氣體氧分壓過低

2021/3/29星期一42、肺泡通氣不足（限制性及阻塞性）成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min；

限制性通氣不足主要見于呼吸肌活動障礙、胸廓順應性降低、大量胸腔積液、積氣時肺擴張受限；阻塞性通氣不足主要見于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。2021/3/29星期一53、彌散功能障礙：

①肺泡膜面積減少（肺實變、肺不張、肺葉切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛細血管內皮、基底膜；肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細血管擴張等）；③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時間過于縮短，導致低氧血癥。2021/3/29星期一644、肺泡通氣/血流比例失調

、肺泡通氣/血流比例失調

V/Q=0.8部分肺泡通氣不足（肺動靜脈樣分流、功能性分流）部分肺泡血流不足（死腔樣通氣）

2021/3/29星期一75、肺內動靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。2021/3/29星期一86、氧耗量增加：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等，伴有通氣功能障礙。2021/3/29星期一9三、病理生理改變

低氧血癥對機體的影響包括短期效應及長期效應。低氧血癥首先興奮呼吸中樞，增加通氣量以提高PaO2；同時通過增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之，促紅細胞生成素分泌增多，紅細胞比容增加，從而增加血氧含量。以上效應的結果是增加機體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮，短期內可改善肺V/Q比值，增加氧輸送，但其長期結果是使肺動脈壓升高、心肌做功增加，導致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加，導致慢性營養(yǎng)不良。2021/3/29星期一10四、分級

低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低。計算公式：PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。2021/3/29星期一11輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無紫紺。中度:PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有紫紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來說，紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥，但除外：嚴重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2

(mmHg)和SaO2來劃分低氧血癥的嚴重程度。2021/3/29星期一12五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件：1、適當?shù)腜aO2以維持一定的動脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質和量3.適當?shù)男妮敵隽?.組織器官周圍血管及微循環(huán)情況5.氧解離曲線2021/3/29星期一13對各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2降至60mmHg，出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退；降至40-50mmHg，會引起頭痛、定向與記憶力障礙，精神錯亂嗜睡；低于30mmHg，神志喪失乃至昏迷；低于20mmHg，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng)：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收縮力增強，嚴重時可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動受抑和血管擴張、血壓下降和心律失常等嚴重后果。呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg，作用于頸動脈體和主動脈體的化學感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強呼吸運動、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血癥對呼吸中樞的抑制作用強于興奮作用。腎臟：常合并腎功能不全，如及時治療，腎功能可恢復。消化系統(tǒng)：消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉氨酶升高。酸堿平衡和電解質：乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。2021/3/29星期一14六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動脈血氣分析為主肺功能檢測及胸部影像學檢查2021/3/29星期一15鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足，這三個概念很多人混為一談，明確這些概念對于我們的臨床工作大有裨益。2021/3/29星期一16低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。

2021/3/29星期一17缺氧是指因氧供減少、耗氧增加或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝功能和形態(tài)結構異常變化的病理過程。缺氧的診斷卻比較困難。缺氧時線粒體不能進行有氧氧化，而進行無氧酵解。由于無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判斷有無缺氧的重要指標，血乳酸濃度超過1.5mmol/L即為缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸濃度升高，如在低血容量休克早期組織存在缺氧，但由于血管收縮，組織中產(chǎn)生的乳酸聚集在局部組織中而未進入循環(huán)系統(tǒng)，血液中的乳酸可不升高；同樣，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者輸注大量含乳酸的液體可導致血液中乳酸含量升高。因此，判斷有無缺氧首先應明確有無導致缺氧的病因存在，測定血液中乳酸含量只是輔助診斷措施。2021/3/29星期一18氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendelivery），是指單位時間內循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。氧供（DO2）由下面公式計算：DO2=CO×CaO2其中CO為心排出量，CaO2為動脈血氧含量。從上面的公式可以看出，心排出量和動脈氧含量不足都可導致氧供不足。心排出量受每搏量和心率的影響。氧含量受血紅蛋白含量和氧飽和度的影響。2021/3/29星期一19低氧血癥常出現(xiàn)在吸入氣中氧含量過低、肺泡氣體不足、彌散功能障礙和循環(huán)功能障礙。缺氧則要根據(jù)上面的四種類型進行分析。氧供不足如果發(fā)生在心排出量和動脈氧含量正常的情況下，常見的原因是病理性氧供依賴和生理性氧供依賴增加，麻醉中的處理的措施無外乎降低氧耗。2021/3/29星期一20七、治療（一）保持呼吸道通暢：1、清除氣道內分泌物；2、昏迷病人可采取仰臥位、頭后仰、托起下頜；3、如以上方法不能奏效，建立人工氣道。2021/3/29星期一21（二）氧療氧療的目的在于提高動脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對組織的氧供應，達到緩解組織缺氧的目的。保證PaO2迅速提高到60mmHg或指脈氧（SpO2）達90%以上。單純低氧血癥可給予較高濃度（>35%）給氧，迅速緩解低氧血癥而不會引起二氧化碳潴留。低氧血癥伴高碳酸血癥往往需要低濃度給氧。裝置：鼻導管、鼻塞、面罩。2021/3/29星期一22（三）增加通氣量，改善二氧化碳潴留

可應用呼吸興奮劑、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機。

2021/3/29星期一23幾乎任何破壞肺正常生理狀況的疾病和許多心血管疾病都可導致低氧血癥。低氧血癥很少作為唯一的癥狀出現(xiàn)，通常都伴隨著其他的癥狀和體征。