消化道出血護(hù)理查房

消化道出血護(hù)理查房

重癥醫(yī)學(xué)科

2020年消化道

消化道：是指從食管到肛門的管道。上消化道出血：任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

下消化道出血：十二指腸懸韌帶以下的腸道出血。病因：

1、胃十二指腸潰瘍（占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%）

2、急性糜爛出血性胃炎

3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂

4、胃癌

5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)；2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度；3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊；4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥；2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血方式便血特點(diǎn)

上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊

下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊出血量評(píng)估

出血量評(píng)估1、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量5ml以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上；2、胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血；3、一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀；4、出血量超過400~500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。出血程度評(píng)估程度

失血量占循環(huán)血量

血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度﹤10％﹤

500ml無變化無變化頭暈中度﹤20％500ml～1000ml輕度下降心率＞100次／分血紅蛋＜100g/L頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度﹥30％﹥1500ml＜80mmHg(收縮壓);心率＞120次／分血紅蛋白〈70g/L休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺

治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。1、藥物治療2、內(nèi)鏡直視下治療3、手術(shù)及介入治療4、三腔氣囊管壓迫止血藥物治療

常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；藥物治療抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-奧曲肽4、心得安（心率減慢25％）氣囊壓迫止血：適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療（24～48h內(nèi)）硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定手術(shù)止血：出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查。

介入治療：選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。4床xxx

男59歲

2020年03月23日15時(shí)45分由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入“嘔血、解黑便3小時(shí)“入院，患者有長(zhǎng)期服用“布落芬、阿司匹林”藥物史?；颊哂诮裨缌璩?時(shí)余于用力解大便后出現(xiàn)嘔血1次，為嘔吐黑色血液，混有血凝塊，沖水紅色，量約500g，伴有惡心、腹痛不適，伴有頭暈、乏力及站立不穩(wěn)，有冒冷汗及心悸不適，無暈厥，解柏油樣大便1次，量約250g，胸悶及胸痛，無氣促，偶有咳嗽，無咳痰。病情介紹

診斷：消化道大出血(十二指腸潰瘍)失血性貧血失血性休克高血壓病3級(jí)（極高危組)雙側(cè)股骨頭壞死。診療經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（2020-3-23）輸血補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸護(hù)胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉、尖吻蝮蛇血凝酶、維生素K1、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合止血去甲腎上腺素加入生理鹽水250ml中鼻飼；胃鏡檢査：可見十二指腸巨大潰瘍，予以硬化劑止血，但考慮潰瘍巨大，后續(xù)仍需要介入或外科手術(shù)處理方能充分止血，（2020-3-23）介入治療：局麻下行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影+胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈栓塞術(shù)（2020-3-24）血常規(guī)

種類時(shí)間白細(xì)胞（WBC）（3.5-9.5x10^9)血紅蛋白（HGB）(130-175)紅細(xì)胞（RBC）（4.3-5.8x10^12)03-237.6241↓1.49↓03-30

8.1667↓2.17↓護(hù)理““出血是否停止的判斷

1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定；4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。藥物滲漏滲漏包括滲出與外滲：滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃幰夯蛞后w滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液后液體進(jìn)入了周圍組織。區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。外滲/滲出癥狀及體征：1、觸痛、腫脹；2、皮膚緊繃、發(fā)亮；3穿刺部位或末梢溫度偏低；4、輸注液體低于體溫；5、局部微循環(huán)障礙；6、無回血或淺粉色回血；7、穿刺點(diǎn)滲液；8、滴數(shù)減慢外滲/滲出原因針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出藥物滲出的分度0、沒有癥狀1、皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2、皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3、皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4、皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出外滲/滲出處理回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管冷熱濕敷（普通藥早期禁熱敷，24小時(shí)后行濕熱敷，化療冷敷）硫酸鎂可以有效地改善細(xì)小動(dòng)脈以及微血管、毛細(xì)血管的痙攣。穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

喜療妥有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用。

水膠體作用原理為閉合