糖尿病腎病護理查房教學培訓課件

糖尿病腎病護理查房TWO相關(guān)知識THREE護理措施ONE病例簡介FOUR健康教育content目錄1病歷簡介輸入文本DiabetickidneydiseasePatient'scareroom

患者杜某男50歲

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余

現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當時有多飲、多尿、多食，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測。4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為求進一步治療，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。

發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。體格檢查DiabetickidneydiseasePatient'scareroomT：36.6℃;P：78次/分;R：20次/分；BP：139/78mmHg身高：155cm;體重：66kg,BMI27.47kg/㎡雙下肢中度水腫陽性體征及輔助檢查結(jié)果DiabetickidneydiseasePatient'scareroom4.21號尿常規(guī)：尿蛋白2﹢4.22號24小時尿標本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l)4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l）尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l）尿酸648umol/l（208-428umol/l）4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l尿素氮10.10mmol/l尿酸579.7umol/l4.30號SPECT示：腎小球濾過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min（125ml/min左右）4.30號超聲心動圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全5.4號電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l鈉148.1mmol/l5.8號電解質(zhì)：鉀3.52mmol/l鈉146.2mmol/l目前診斷DiabetickidneydiseasePatient'scareroom2型糖尿病糖尿病腎病冠心病2相關(guān)知識糖尿病腎病相關(guān)知識DiabetickidneydiseasePatient'scareroom概述：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一

臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進性的腎功能損害、高血壓、水腫發(fā)病原因DiabetickidneydiseasePatient'scareroom遺傳因素腎血流動力學的異常高血糖高血壓分期DiabetickidneydiseasePatient'scareroom分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升，腎臟增大II正常尿蛋白期2年>早期的形態(tài)學的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴張)GFR升高III早期腎病期10-20年持續(xù)白蛋白尿增高的GFR下降到正常高血壓(50%)

較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病大量白蛋白尿尿蛋白陽性GFR下降RPF下降高血壓(60%)水腫V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??？DiabetickidneydiseasePatient'scareroom腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標本）中的微量白蛋白糖尿病腎病的癥狀DiabetickidneydiseasePatient'scareroom蛋白尿水腫高血壓腎功能不全貧血如果尿蛋白超過3克／日，是預后不良的征象。糖尿病腎病患者蛋白尿的嚴重程度多呈進行性發(fā)展，直至出現(xiàn)腎病綜合征當24小時尿蛋白超過3克時，水腫就會出現(xiàn)。明顯的全身水腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者嚴重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質(zhì)血癥有關(guān)醫(yī)囑治療DiabetickidneydiseasePatient'scareroomI級護理，告病重，監(jiān)測24小時尿量飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食治療：降糖、降壓、擴容、擴管、護腎、護心、利尿、補鉀3護理措施護理診斷DiabetickidneydiseasePatient'scareroom體液過多與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)皮膚完整性受損與雙下肢水腫有關(guān)活動無耐力與心肌需氧量有關(guān)知識缺乏缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成護理診斷一DiabetickidneydiseasePatient'scareroom體液過多與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關(guān)目標：患者水腫減輕或消退措施1.指導患者多臥床休息，抬高下肢，經(jīng)常變換體位

2.注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補充各種維生素

3.病情觀察準確記錄24h的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化

4.用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價：患者水腫減輕

護理診斷二DiabetickidneydiseasePatient'scareroom目標:患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善措施1.幫助患者制定飲食計劃①蛋白質(zhì)正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg·d②低鹽、低脂、低糖飲食③補充維生素和微量元素

2.創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，改善食物的色、香、味以促進食欲

3.定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標評價：患者的營養(yǎng)狀況有所改善護理診斷三DiabetickidneydiseasePatient'scareroom皮膚完整性受損危險：與雙下肢水腫有關(guān)目標：患者皮膚無破損措施：1.指導患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲2.臥床休息時，可抬高下肢3.保持床單位的清潔干燥4.指導患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰評價：患者皮膚無破潰護理診斷四DiabetickidneydiseasePatient'scareroom活動無耐力與心肌需氧量有關(guān)目標：患者可適當活動措施：1.向患者講解適當活動的重要性

2.合理安排運動量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當?shù)倪\動方式、運動量

3.告知患者運動過程中如有不適，應及時停止運動

4.自我保健與檢測，告訴患者運動時注意防寒保暖，預防感冒。教會患者及家屬自測脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝?、心悸等不適，應及時就診評價：患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應潛在并發(fā)癥（三）深靜脈血栓的形成DiabetickidneydiseasePatient'scareroom護理目標：無血栓形成1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。潛在并發(fā)癥（三）深靜脈血栓的形成DiabetickidneydiseasePatient'scareroom8下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。4.患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次，每次5～6回，以便更好地恢復患肢機能。4健康宣教健康教育DiabetickidneydiseasePatient'scareroom1.限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，2.嚴格控制飲食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如魚和肉等3.嚴格控制血糖、血壓4.避免服用對腎臟有損害的藥物5.禁止吸煙控制脂肪攝入量DiabetickidneydiseasePatient'scareroom選用瘦肉，盡量去除可見的多余油脂多食用魚肉、雞肉，少吃豬、牛肉采用清蒸、水煮、清燉、涼拌等低油方式烹調(diào)少吃油炸食品盡量食用植物油糕點、點心、零食、堅果等食物中都含有較多的油脂，應注意控制護理診斷四DiabetickidneydiseasePatient'scareroom目標：患者可適當活動措施：1.向患者講解適當活動的重要性

2.合理安排運動量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當?shù)倪\動方式、運動量

3.告知患者運動過程中如有不適，應及時停止運動

4.自我保健與檢測，告訴患者運動時注意防寒保暖，預防感冒。教會患者及家屬自測脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝灐⑿募碌炔贿m，應及時就診評價：患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應感謝聆聽視網(wǎng)膜病變患者護理查房XX科主講人：XXX1疾病介紹(DiseaseIntroduction)目錄Contents主要內(nèi)容2病歷簡介(MedicalRecords)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)1疾病介紹(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)：是消渴?。ㄌ悄虿。﹪乐氐牟l(fā)癥之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度與糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相關(guān)。消渴目病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移晴”“血灌瞳神后部”等范疇。糖尿病視網(wǎng)膜病變高血糖會損害眼底視網(wǎng)膜的大小血管，以及感光和傳遞神經(jīng)沖動的視網(wǎng)膜神經(jīng)層，引起視網(wǎng)膜的一系列血管性損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床上分為2期6階段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血點2、硬性滲出合并I期病變3、棉絮斑合并1或2期病變增殖期4、新生血管或并有玻璃體出血5、纖維血管增生6、牽拉性視網(wǎng)膜脫離增殖期可含前三期改變糖尿病視網(wǎng)膜病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變類型非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型NPDR：也稱為背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變，是DR的早期階段，可見視網(wǎng)膜的小出血點，視網(wǎng)膜水腫和滲出。很多糖尿病人有輕微的NPDR，通常視力并未受到影響。如果視力下降，一般是因黃斑水腫或黃斑缺血所引起。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR：如果視網(wǎng)膜或視乳頭上出現(xiàn)了新生血管，意味著您的病情進入了PDR階段。常見原因：廣泛的血管閉塞，導致視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜為了增加缺血區(qū)域的供血量，反應性地產(chǎn)生新生血管，它并不能有效地供給視網(wǎng)膜血流，并且出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕，引起視網(wǎng)膜皺折和視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血牽引性視網(wǎng)膜脫離新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR影響視力的常見病變有臨床表現(xiàn)眼部出現(xiàn)不同程度的視力下降，常雙眼發(fā)病，先后發(fā)生玻璃體出血而致視力極差，甚至失明。視網(wǎng)膜功能硬化，靜脈擴張。后極部視網(wǎng)膜在呈紅圓形小斑點的微動脈瘤和不規(guī)則的點、片狀出血，并有黃白色邊緣清晰的點狀滲出物。晚期可發(fā)生玻璃體出血，增殖性視網(wǎng)膜炎，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和并發(fā)白內(nèi)障。牽拉性視網(wǎng)膜脫離定期測定血糖水平，監(jiān)控糖尿病病情發(fā)展。及時發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥。檢測膽固醇、血脂水平。眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜電圖振蕩電位（OPs）其他檢查：彩色多普勒血流成像技術(shù)血液黏稠度檢測血清SOD活力檢測檢查（一）藥物治療長期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。降低血脂對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，并應用降血脂藥物?？刂蒲獕貉獕荷呖杉又靥悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變。治療糖尿病綜合管理的“五駕馬車”（二）光凝治療光凝治療的作用：一是導致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。（三）冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。治療（四）玻璃體切割術(shù)基本適應證：玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上，不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。治療2病歷簡介(MedicalRecords)基本病史基本情況：姓名：楊太安性別：男科室：內(nèi)分泌科婚姻：已婚民族：漢年齡：66歲入院時間：2016年6月12日病史陳述者：患者本人主訴：雙眼反復視物模糊伴視物遮擋感3+年，復發(fā)加重4+天基本病史3+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，不伴眼紅、畏光、視物變形、復視、嘔吐等不適，至急救中心就診，診斷為“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、左眼玻璃體積血”，行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療4次后好轉(zhuǎn)。1+年前，再次出現(xiàn)雙眼視物模糊，收入我科，予以對癥處理，并行視網(wǎng)膜激光光凝治療，好轉(zhuǎn)后出院。后反復出現(xiàn)雙眼視物模糊。4+天前，患者再次出現(xiàn)左眼視物模糊并逐漸加重，門診以“1、雙眼玻璃體積血2、糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變”收入我科?；疾∫詠?，無惡寒發(fā)熱，無汗出，精神尚可，飲食不潔后易腹瀉，手足麻木，小便多，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細?，F(xiàn)病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不詳，未規(guī)律使用胰島素，飲食不定時；既往否認“肝炎、結(jié)核”等傳染??；否認高血壓、冠心病等其他慢性病史；預防接種史不詳。個人史：出生于當?shù)?，未到過疫區(qū)，吸煙50年，1包/天；偶飲酒?；橛罚阂鸦椋蛔右慌?，體健。家族史：家人體健，無家族遺傳病史。基本病史T36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg?？魄闆r：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準確，紅（+），綠（-）；Vos：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準確，紅（-），綠（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜透明，KP（-），前房軸深約4.5CT，周邊1/3CT，AR（-），虹膜紋理清，瞳孔圓約3*3mm，對光反應靈敏，晶狀體皮質(zhì)及后囊不均勻混濁，玻璃體積血（++），眼底模糊，模糊見上方視網(wǎng)膜，隱約可見激光光斑，余窺不清；雙眼眼位正，眼球運動未受限。體格檢查診斷中醫(yī)診斷：血灌瞳神后部陰虛火旺證消渴目病氣陰兩虛脈絡瘀阻證西醫(yī)診斷：雙眼玻璃體積血糖尿病雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變雙眼并發(fā)性白內(nèi)障診療經(jīng)過眼科護理常規(guī)，二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，留陪一人。完善相關(guān)輔助檢查，三大常規(guī)、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、雙眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循環(huán)對癥治療局麻下行右眼玻璃體切除+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜激光光凝+電凝術(shù)。中醫(yī)調(diào)護：慎起居、節(jié)飲食、避風寒，調(diào)暢情志，勿疲勞用眼，包雙眼頭高臥位休息。3護理問題與措施(NursingPrecautions)潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)腹瀉-便秘交替：飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)存在問題焦慮：與手術(shù)效果及預后有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護理診斷生活自理缺陷：與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)護理措施預期結(jié)果：病人了解疾病相關(guān)知識，積極配合治療。護理措施：向病人講解疾病相關(guān)知識，主要注意事項，讓其了解控制血糖的重要性。指導患者如何配合治療鼓勵患者和同病室的室病友相互溝通交流，獲取相關(guān)信息。效果評價：病人能復述主要事項，積極配合治療。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護理措施預期結(jié)果：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。護理措施：糖尿病飲食，適當鍛煉。同前胰島素控制血糖，監(jiān)測四點血糖，防低血糖發(fā)生。遵醫(yī)囑給予口服健胃消食片（自備），多潘立酮10mgtid，靜滴甲鈷胺注射用營養(yǎng)神經(jīng)。效果評價：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。腹瀉-便秘交替與飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)護理措施預期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護理措施：引導患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計患者的焦慮程度。介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預后的知識，以減輕患者的擔憂，恢復自信。說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項準備的目的和意義，使患者主動和醫(yī)生配合。效果評價：患者焦慮情緒減輕。焦慮：與手術(shù)效果及預后有關(guān)護理措施預期結(jié)果：無并發(fā)癥發(fā)生。護理措施：觀察眼部情況：有無分泌物、疼痛、充血。保持俯臥位，密切監(jiān)測眼壓情況，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及時報告醫(yī)生。積極控制原發(fā)病，控制血糖、血壓。換藥，點眼藥時動作