神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

腦梗塞病人的護(hù)理查房目錄腦梗塞的概述及分類

腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療

腦梗塞病人的護(hù)理查體

腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

出院宣教

查房討論01030204050601腦梗塞的概述腦梗塞的概述

又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生AB死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%—90%概述：腦梗塞的分類腦栓塞腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2：完全性起病6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進(jìn)展型癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用：

01提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；0203在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和能恢復(fù)提物質(zhì)基礎(chǔ)。03腦梗塞病人的護(hù)理查體簡要病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。01030204現(xiàn)病史：患者程效賢，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。`過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。實驗室檢查異常指標(biāo)總膽固醇：8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：高膽固醇。纖維蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易栓塞CT所見：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見點(diǎn)狀密度影，幕下小腦及腦干無明顯異常診斷：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓﹝3級﹞04腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會早晚用病人能按計劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化；4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定病人能按計劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練計劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運(yùn)動模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動主動運(yùn)動。鼓勵病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運(yùn)動，并輔以理療按摩，促進(jìn)肢力恢復(fù)病人能按計劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?qiáng)。護(hù)理診斷P2護(hù)理措施I2效果評價O2

有受傷的危險—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。辛伐他丁〔1＃∕2次∕日〕、坎地沙坦〔1＃∕1次∕日〕，服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久

病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理診斷P2護(hù)理措施I2效果評價O2

有受傷的危險—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)洗澡時間不宜太長，外出活動注意安全。有頭暈眼花癥狀時應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。

病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理診斷P3護(hù)理措施I3效果評價O3頭痛—與血壓升高有關(guān)1；心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護(hù)理診斷P3護(hù)理措施I3效果評價O3頭痛—與血壓升高有關(guān)3：用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護(hù)理診斷P4護(hù)理措施I4效果評價O4焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。護(hù)理診斷P5護(hù)理措施I5效果評價O5知識缺乏

—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。護(hù)理診斷P5護(hù)理措施I5效果評價O5知識缺乏

—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識少食肥膩油炸食品；告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。05出院宣教肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸。腦梗塞飲食禁忌忌高脂肪、高熱量食物忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜煙、酗酒、咖啡14523066、查房討論查房討論123

高血壓的臨床分型肌力分級（5級）意識分類感謝聆聽重癥肌無力護(hù)理查房11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經(jīng)內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：77歲入院時間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽。現(xiàn)病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右瞼下垂，伴復(fù)視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強(qiáng)的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進(jìn)食困難，進(jìn)食極少。前天開始出現(xiàn)胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進(jìn)行性加重，不能平臥，呼吸費(fèi)力明顯，今晨來院急診，為進(jìn)一步治療收入監(jiān)護(hù)室。病程中否認(rèn)肌肉酸痛。否認(rèn)明顯肌肉萎縮?；颊咦园l(fā)病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進(jìn)食極少，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后曾行放療（具體不詳）。否認(rèn)高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術(shù)。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動作，面色蒼白，呼之可應(yīng)，對答切題，強(qiáng)迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級，雙側(cè)病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗：可疑。肌電圖：提示神經(jīng)肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強(qiáng)：1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶，請隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：42.6*10^9/L，淋巴細(xì)胞比率：17.3%，紅細(xì)胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應(yīng)蛋白試驗：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血?dú)猓篜H7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進(jìn)展迅速，伴或不伴腦神經(jīng)麻痹，腦脊液中細(xì)胞與蛋白分離等特點(diǎn)可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復(fù)發(fā)作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作間期一切正常?？少Y鑒別。肢帶型肌營養(yǎng)不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進(jìn)行性對稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等?？少Y鑒別。6鑒別診斷急診監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請重癥會診。抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、增強(qiáng)心肌收縮力等對癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點(diǎn)穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。7診療計劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難。也可因感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進(jìn)展迅速，僅2月余即出現(xiàn)呼吸困難，此次短時間內(nèi)出現(xiàn)兩次肌無力危險，且上次搶救距離時間短暫，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會造成血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；其次會導(dǎo)致總膽汁酸含量升高，損傷肝細(xì)胞；再次，會引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯(lián)合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養(yǎng)心?。‵DP)增強(qiáng)心肌收縮力（環(huán)磷酰胺葡胺）補(bǔ)充能量及營養(yǎng)（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護(hù)胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質(zhì)疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強(qiáng)龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護(hù)理措施絕對臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態(tài)，遵醫(yī)囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準(zhǔn)備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護(hù)理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法。

有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

加強(qiáng)鼻飼和氣管切開的護(hù)理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復(fù)，脫機(jī)拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進(jìn)食，這是口插所不可能達(dá)到的。經(jīng)鼻插管操作檢查病人鼻腔情況，如有