糖尿病口服用藥的指導(dǎo)學(xué)習研討培訓(xùn)課件

糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——苯乙雙胍，二甲雙胍抑制肝臟葡萄糖生成糖苷酶抑制劑—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇延緩葡萄糖吸收噻唑烷二酮類—羅格列酮，吡格列酮增強胰島素作用腸促胰島素類似物

口服抗糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不達標者。安全、有效

依從性佳

降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

降低HbA1C

避免嚴重低血糖

個體化，合理選擇病人

口服藥的選擇原則磺酰脲類藥物：作用機理刺激胰島b細胞分泌胰島素 可與b細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺酰脲類藥物有外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類降糖藥劑量及用法

日劑量

日服次數(shù)格列本脲 1.25/15

mg 1－2次格列吡嗪

2.5-30mg 1－2次格列齊特

40－320mg 1－2次格列喹酮 15－120mg 2－3次格列美脲 1－8mg 1次磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）—低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。

—嚴重低血糖多見于老年人或肝腎功能不全的患者使用長效制劑時，老年人慎用。

—個體差異較大，臨床中需注意體重增加過敏反應(yīng)

磺脲類藥物－總結(jié)適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者,特別是非肥胖的2型糖尿病患者的一線用藥種類較多，臨床應(yīng)用時注意每種藥物的特點可與雙胍類藥物、TZD、AGI和胰島素合用低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈-諾和龍那格列奈－唐力臨床應(yīng)用適用于治療正常體重尤其是以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者快速起效、作用時間短的特點方便不能固定進餐時間的患者，餐前服藥，不進餐不服藥，根據(jù)進餐時間和次數(shù)調(diào)整用藥除SU外，可與其他口服降糖藥和胰島素合用。推薦起始劑量(單獨或聯(lián)用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法瑞格列奈療效

瑞格列奈–

降低餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈主要的副作用為輕度低血

糖,通過給碳水化合物較容易糾正嚴重低血糖的發(fā)生率比SU低瑞格列奈－總結(jié)由于其快速作用，快速代謝的特點，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現(xiàn)低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝，通過糞膽途徑排出，因此老年患者和輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用，不需調(diào)整劑量研究發(fā)現(xiàn)這類藥物不加速

細胞功能衰竭雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍(又稱降糖靈)。后者因容易引起乳酸性酸中毒現(xiàn)已經(jīng)少用。二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠、格華止均為同一成分，但要注意每片劑量有不同：二甲雙胍、美迪康：0.25迪化糖錠、格華止：0.5二甲雙胍劑量常用劑量1.5-2.0g/day最大劑量2.5g/day二甲雙胍的降糖作用

—在肝臟：增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出

－降低基礎(chǔ)血糖—在骨骼肌和脂肪組織：加強胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，促進糖原的合成—降低餐后血糖—延緩小腸葡萄糖的吸收,增加腸道利用葡萄糖－降低餐后血糖。—可抑制食欲，有利于控制體重，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量—僅降低升高的血糖，不影響正常血糖單獨應(yīng)用不引起低血糖，故有人稱其為抗高血糖藥。二甲雙胍降糖外的作用改善血脂異常—抑制脂肪分解，降低血游離脂肪酸和甘油三酯、LDL-C和增加HDL-C濃度增加纖維蛋白溶解，降低PAI-1濃度，降低血小板的密度和聚集能力可降低2型糖尿病患者心血管死亡率臨床應(yīng)用是肥胖、超重的2型糖尿病患者的一線用藥可延緩IGT向糖尿病發(fā)展可與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)用改善胰島素抵抗，可用于治療多囊卵巢綜合征雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物－總結(jié)由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇機理:淀粉在小腸吸收需要

-葡萄糖苷酶，因而競爭性抑制這些消化酶可推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持續(xù)約4－6小時對葡萄糖的吸收過程沒有影響臨床應(yīng)用空腹血糖在6.1-7.8mmol/L，餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者是單獨使用AGI的最佳適應(yīng)癥對于空腹及餐后血糖均升高的患者，可與其他口服降糖藥或胰島素合用治療IGT的餐后高血糖，延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生炎癥性腸病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者不適合使用α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉單獨使用不會引起低血糖。當與胰島素促泌劑和胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其他糖類或淀粉無效不易與助消化的淀粉酶、胰酶合用噻唑烷二酮類常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

臨床應(yīng)用適用于胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的2型糖尿病患者，即肥胖／超重的患者；可與SU、二甲雙胍和胰島素合用；顯示降糖作用需較長時間，一般2－4周開始起效，6－12周出現(xiàn)明顯療效。噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。水腫、水儲留和體重增加是常見的付作用。輕中度水腫的發(fā)生率約3－4％，與胰島素合用增至15％可增加心臟負荷－2級以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細胞減少治療時需監(jiān)測肝功能口服抗糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效原發(fā)性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物１個月后未見降糖效應(yīng)。繼發(fā)性失效：治療初期能有效控制血糖，但長期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制?？诜幬锏穆?lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差；發(fā)揮各種藥物不同的優(yōu)勢，全面進行血糖控制聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)選擇口服降糖藥物的一般原則根據(jù)2型糖尿病自然病程特點選用藥物對肥胖的2型病人，首選藥物為雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮，消瘦則用磺脲類、非磺脲類促進劑或胰島素。由于高血糖本身可導(dǎo)致對胰腺B細胞毒性作用，對于血糖較高的病人（初始治療時空腹血糖>13.9mmol/L、隨機血>16.7mmol/L)可短期使用胰島素強化治療降低血糖減輕其毒性作用，然后再改用口服降糖藥。選擇口服降糖藥物的一般原則如果診斷時空腹和餐后血糖均升高，治療開始時即可聯(lián)用兩種作用機理不同的口服藥物，其中一種最好是二甲雙胍。因為二甲雙胍是唯一能減輕體重的藥物，對肥胖／超重患者尤其重要；單一藥物未能達到良好血糖控制，迅速加用其他口服降糖藥物；聯(lián)合兩種或兩種以上口服藥物的療效欠佳時，盡快加用或改用胰島素治療；對于合并代謝綜合征的患者，選擇即可降低血糖，又能改善心血管危險因素的藥物；選擇口服降糖藥物的一般原則注意降糖藥物與降壓藥、降脂藥、抗凝藥的相互作用；對于>65歲的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目標可降低到空腹血糖<7.8mmo/L，餐后血糖<11.1mmol/L。對于肝功能損害的病人，一般須用胰島素治療如血糖輕度升高，口服降糖藥中以糖苷酶抑制劑和對肝功能影響較輕可做首選，但如果已經(jīng)有肝硬化則該藥也不能用；輕中度腎功能不全用藥：胰島素、諾和龍、糖適平、苷酶抑制劑；以餐后血糖高為主的病人：諾和龍、a-糖苷酶抑制劑。五種口服藥作用總結(jié)磺脲類：刺激胰島素分泌、藥物最多、最常用、須餐前半小時服用苯甲酸衍生物：也刺激胰島素、但短、快，且對餐后高血糖控制好、低血糖較少、老人、及腎功能不全可用、餐前服用二甲雙胍：增加胰島素敏感性和對葡萄糖利用、能降血脂、降體重、價格便宜、有胃腸刺激、須餐后服用噻唑烷二酮：胰島素增敏劑，價格較貴、適用于胰島素抵抗、如有代謝綜合癥特征者

-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、須開始進餐時服用。謝謝糖尿病口服用藥的指導(dǎo)所謂口服降糖藥，就是指經(jīng)口服用后有降糖作用的藥物，主要指西藥。包括：促進胰島素分泌劑（磺脲類、非磺脲類）胰外降糖作用為主的藥物（雙胍類）延緩腸道內(nèi)碳水化合物吸收的藥物（α-糖酐酶抑制劑)改善胰島素抵抗的藥物(噻唑烷二酮類)糖尿病治療的口服降糖藥包括：胰島素促泌劑（磺脲類、非磺脲類）胰外降糖作用為主的藥物（雙胍類）延緩腸道內(nèi)碳水化合物吸收的藥物（α-糖酐酶抑制劑)改善胰島素抵抗的藥物(噻唑烷二酮類)各類藥物降糖療效：胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、苯丙氨酸衍生物增加基礎(chǔ)/餐后胰島素水平依靠?細胞功能，減少糖化血紅蛋白1%-2%用量磺脲類：1—2次/天格列奈類、苯丙氨酸衍生物：3次/天體重增加、過敏、低血糖1.磺脲類藥物(Sulfonylureas)磺脲類降糖藥的主要作用是刺激胰島素分泌，降糖作用為中等偏強，屬于磺脲類的藥品按每片劑量從小到大包括優(yōu)降糖、美吡達（優(yōu)達靈）、克糖利、達美康（格列齊特）、糖適平（格列喹酮）等等，其中優(yōu)降糖作用最強，美吡達作用快而短，達美康和克糖利作用時間較長，糖適平可用于糖尿病腎病病人，各有特色。1.磺脲類藥物(Sulfonylureas)禁忌癥已知對該藥物有低血糖反應(yīng)

DKA(酮癥酸中毒)1型糖尿病推薦的劑量范圍格列美脲：1-4mgQD

格列吡嗪控釋片：5-20mgQD

格列苯脲：1.25-10mgQD或分次給藥調(diào)整劑量如有需要每周一次(取決于作用機制)2.瑞格列奈（Repaglinide）適應(yīng)癥

單一療法聯(lián)合其他口服藥治療用法用量藥片規(guī)格：0.5、1、2mg

餐前服用：0.5-4mg,每日2、3次起始劑量未使用過口服藥：每餐前0.5mg

使用過口服藥物：每餐前30分鐘1-2mg1-2周可見最大藥效3.那格列奈(Nateglinide)D-苯丙氨酸衍生物刺激?細胞分泌胰島素迅速持續(xù)時間短依賴葡萄糖水平餐時服用控制餐后高血糖及改善血糖控制減少低血糖風險雙胍類：二甲雙胍(Metformin)雙胍類降糖藥的主要作用是降低食欲，減少糖類的吸收，比較適合于較胖者服用，降糖作用也屬中等，這類藥物包括降糖靈（苯乙雙胍、DBl）、二甲雙胍（二甲雙胍片、美迪康、迪化糖錠、格華止）。降糖靈價格便宜，但因其副作用比較大，已不常用。二甲雙胍副作用小。雙胍類：二甲雙胍(Metformin)?優(yōu)點減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生罕見低血糖安全性高體重增加少對血脂有益減少大血管并發(fā)癥(UKPDS)?缺點乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)達到50%不耐受達到4%禁忌癥：腎功能損害心衰需要藥物治療缺氧狀態(tài)a糖苷酶抑制劑

（Alpha-glucosidaseinhibitor）α-糖苷酶抑制劑屬于第三類口服降糖藥，主要有拜糖平和倍欣等，這類藥作用與前兩種不太一樣，主要是抑制糖類的分解，延緩葡萄糖的吸收而降低餐后血糖。a糖苷酶抑制劑

（Alpha-glucosidaseinhibitor）延遲CHO消化、吸收餐時碳水化合物降低糖化血紅蛋白0.5%-1.0%餐前至Tid胃腸脹氣肝酶升高（少見）DKA（酮癥酸中毒）、腸炎、結(jié)腸潰瘍噻唑烷二酮增敏劑類（thiazolidinediones）胰島素增敏劑主要是增加機體對胰島素敏感性，從而提高胰島素的利用率而發(fā)揮作用的。主要有文迪雅等。但價格比較高。這四類口服降糖藥可以聯(lián)合使用，以增強降糖效果。噻唑烷二酮增敏劑類（thiazolidinediones）胰島素增敏劑通過激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的PPARγ受體來提高胰島素的敏感性改善?細胞功能單藥或聯(lián)合其他藥物治療，低血糖風險小對高密度脂蛋白及游離脂肪酸有益口服降糖藥的使用原則二甲雙胍優(yōu)先用于肥胖病人，磺酰脲類優(yōu)先用于非肥胖病人或僅輕度超重者。對僅是